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    Solicitud de calificación del paciente

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    Solicitud de calificación del paciente

  • No aceptamos solicitantes que actualmente tengan cobertura de seguro médico. Si tiene seguro médico, no complete esta solicitud; en su lugar, comuníquese con Agape Family Health, Sulzbacher Center o su proveedor de seguro médico para obtener ayuda.

  • Si ha sido atendido en nuestra clínica en los últimos 18 meses, no es necesario que complete esta solicitud, sino que vuelva a calificar como paciente existente.

  • Para los solicitantes que actualmente no residen en el condado de Duval, recomendamos encarecidamente que envíe una consulta a JaxCareConnect. Para recibir ciertos tratamientos/servicios, nuestros pacientes deben ser residentes del condado de Duval. Aunque le recomendamos que se conecte con un recurso en su condado, no requerimos que sea residente del condado de Duval para solicitar convertirse en un paciente con nosotros.

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    Pick a Date

  • Tenga en cuenta: Se le pedirá que programe una llamada telefónica como parte de la calificación con nuestra clínica a continuación. Si necesita hablar con un voluntario que hable español, seleccione una cita para el sábado. Estamos trabajando para conseguir voluntarios bilingües adicionales, disculpe las molestias que esto pueda causar.


  • Tenemos servicios de traducción gratuitos disponibles, sin embargo, si desea traer un traductor a su cita, incluya su nombre y número de teléfono a continuación.

  • Información de calificación financiera

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    Para convertirse en paciente de nuestra clínica, usted O su cónyuge/pareja debe estar trabajando y ser capaz de proporcionar documentación de ingresos. Si ambos desempleados no completan esta solicitud, envíe una consulta a JaxCareConnect, quien podrá conectarlo con los recursos apropiados en la comunidad.

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    Tenga en cuenta que podemos comunicarnos con los empleadores que enumera a continuación para confirmar el empleo si no podemos discernir la información que proporciona en sus documentos de ingresos. Si es necesario, nos comunicaremos con sus empleadores para confirmar el empleo actual, el promedio de horas trabajadas y la tasa de pago actual. Alerte a sus empleadores que es posible que debamos comunicarnos y proporcionar la mejor información de contacto a continuación.

  • Tu Empleador:      
       
    Tu Supervisor:      *   *   
    El Numero de Telefono de su supervisor :   
       * 
    Tarifa de Pago:      *   
    Promedio de Horas Trabajadas por Semana):   *   
    ¿Con qué frecuencia te pagan? (ejemplo: dos veces al mes, una vez al mes)     
                               

  • Nombre de su cónyuge/pareja:
    *   *   
    Fecha de nacimiento de su cónyuge/pareja:   Pick a Date*   
    ¿Es su cónyuge/pareja un paciente actual de Voluntarios en Medicina?      *   
    El empleador de su cónyuge / pareja:     *   
    Supervisor de su cónyuge / pareja:   *   *   
    Teléfono del empleador de su cónyuge/pareja:  *   
    Tasa de pago de su cónyuge/pareja:   *   
    Promedio de horas trabajadas por semana:   *      
    ¿Con qué frecuencia le pagan a su cónyuge/pareja? *   
          *      

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    Tenga en cuenta que podemos comunicarnos con los empleadores que enumera a continuación para confirmar el empleo si no podemos discernir la información que proporciona en sus documentos de ingresos. Si es necesario, nos comunicaremos con sus empleadores para confirmar el empleo actual, el promedio de horas trabajadas y la tasa de pago actual. Alerte a sus empleadores que es posible que debamos comunicarnos y proporcionar la mejor información de contacto a continuación.

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  • Contacto de emergencia   *   *
    relación      *

  • Cuestionario de calificación de los determinantes sociales y de salud

  • ¿Estás tomando medicamentos para esta condición?  . enumere el medicamento aquí: Cuando fue tu ultima dosis  Pick a Date.

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  • Queremos hacer todo lo posible para ayudarlo de manera oportuna, por lo que después de presionar enviar a continuación, aparecerá una ventana emergente con un botón para programar su llamada telefónica de elegibilidad con nosotros.

     

    NOTA: LA PÁGINA DE AGRADECIMIENTO PUEDE TARDAR HASTA 2 MINUTOS (CON LA PANTALLA EN BLANCO) en aparecer. Esto es normal. Después de que aparezca la página de agradecimiento, verá el enlace para programar su llamada de calificación con nosotros, ¡donde elegirá una fecha / hora que funcione para usted! Por favor, sea paciente aquí. Gracias.)

  • Tenga en cuenta: se le pedirá que programe una llamada telefónica como parte de la calificación con nuestra clínica a continuación. Utilizamos un servicio de traducción gratuito para todos los pacientes que se realiza por teléfono. Si desea que alguien llame en su nombre, debe estar presente para la llamada.

  • Está programando una cita telefónica para discutir la elegibilidad. Lo siguiente no es una cita médica.

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  • Si hace clic en "Submit" y el formulario no responde, desplácese hacia arriba para ver los errores en rojo que deben corregirse antes de poder enviarlos. Si tiene algún problema para enviar este formulario, llame al 904-399-2766 o envíe un correo electrónico a qualify@vimjax.org y proporcione un número de teléfono donde pueda ser contactado. También puede calificar por teléfono llamando al 904-399-2766.

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