Counselling Form New

1

Name* This field is required.नाम

First Name

Last Name

2

Email* This field is required.

example@example.com

3

Age* This field is required.उम्र

5

Phone Number* This field is required.

6

What is the challenge/issue you are facing ?* This field is required.आप कौन सी समस्या से जूझ रहे हैं?

7

Do you feel continuous stress?* This field is required.क्या आप हमेशा स्ट्रेस महसूस करते हैं?

Yes

No

Sometimes

8

Do you have any painful memory?* This field is required.क्या आप कोई घटना को याद करके परेशान/दुखी होते हैं?

Yes

No

9

Have you faced any Relationship issues ( BREAK UP, DIVORCE, ETC..)?* This field is required.क्या आपने अपने किसी संबंध में कोई बड़ी समस्या का सामना किया है(ब्रेक-अप, तलाक, ETC..)?

Yes

No

10

Do you have any unfulfilled wishes or regret?* This field is required.क्या आपकी कोई इच्छा अधूरी रह गई है और उसका आपको मलाल है?

Yes

No

11

Have you faced any financial loss in the past?* This field is required.क्या आपने किसी आर्थिक नुकसान का सामना किया है?

Yes

No

12

Do you see your future (If yes then write something about your future in 2-3 lines)?* This field is required.क्या आप अपने भविष्य की कल्पना कर पाते हैं?(यदि हाँ, तो अपने भविष्य के बारे में 2 से 3 लाइन में लिखें)

13

Do you have any fear or phobia? (If yes then answer otherwise you can leave this question)* This field is required.क्या आपका कोई बड़ा डर है(यदि हाँ तो जवाब दें अन्यथा इस प्रश्न को छोड़ दें)

14

Have you experienced depression, uneasiness or anxiety?* This field is required.क्या आपने कभी गंभीर अवसाद, असहजता या चिंता का अनुभव किया है?

Yes

No

15

Do you hear some unwanted internal dialogue?* This field is required.क्या आपके ज़हन में कोई आवाज़ चलती हैं (खुद की या किसी और की, कभी-कभी या हमेशा)?

Yes

No

16

How is/was your relationship with parents & siblings?* This field is required.आपका अपने माता-पिता और भाई-बहनों के साथ कैसा सम्बन्ध है/रहा है?

Very Good

Good

Bad

Very Bad

17

Have you lost someone in life who was very close to you?* This field is required.Have you lost someone in life who was very close to you?

Yes

No

18

How was your childhood?* This field is required.आपका बचपन कैसा था?

19

Do you think of taking revenge on someone?* This field is required.क्या आपको किसी से बदला लेने का विचार आता है?

Yes

No

20

Do you feel life has not played well with you?* This field is required.क्या आप ऐसा महसूस करते हैं की ज़िन्दगी ने आपके साथ कुछ ठीक नहीं किया?

Yes

No

21

What do you want to achieve now?* This field is required.आप अभी जीवन में क्या पाना चाहते हैं?

22

Do you feel challenges are bigger than you?* This field is required.क्या आप चुनौतियों को अपने से ज़्यादा बड़ा मानते हैं?

Yes

No

23

Do you take medicine for depression or anxiety?* This field is required.क्या आप डिप्रेशन(अवसाद) के लिए कोई दवाई लेते हैं?

Yes

No

24

When do you sleep or wake up?* This field is required.आपके सोने और जागने का समय क्या है?

25

What are your hobbies?* This field is required.आपकी हॉबीज़ क्या हैं/खाली समय में क्या करना पसंद करते हैं?

26

What is your expectation from the session?* This field is required.इस सेशन से आपकी क्या अपेक्षा है?

27

How much committed are you towards your mental wellness? Rate yourself below, in the scale of 1-5.* This field is required.आप अपने मानसिक स्वास्थ्य की बेहतर करने के लिए कितने प्रतिबद्ध हैं? नीचे स्वयं को 1-5 के पैमाने पर रेटिंग दें.

28

If the first session proves to be beneficial in addressing the challenge at hand, would you consider investing in your mental and emotional well-being?* This field is required.यदि पहला सेशन मौजूदा चुनौती से निपटने में फायदेमंद साबित होता है, तो क्या आप अपने मेन्टल और इमोशनल हेल्थ में इन्वेस्ट करने पर विचार करेंगे?

YESNO