PLANILLA DE SOLICITUD DE MATRÍCULA DE UN ESTUDIANTE EN UN PROGRAMA DE POSGRADO EN MEDICINA

INFORMACIÓN Y PREFERENCIAS DEL CANDIDATO:

Fecha*

MesDíaAño

Nombre completo del Candidato*

Género*

País de nacimiento*

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País

Nombre de la madre*

País de nacimiento*

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País

Nombre del padre*

País de nacimiento*

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País

Dirección particular completa*

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Número telefónico*

Número de pasaporte*

No. de Identificaciónpersonal e ID cubano(si procede):*

Correo electrónico*

Fecha de nacimiento*

MesDíaAño

Ciudadanía*

Fecha de emisión del pasaporte*

MesDíaAño

Fecha de expiración del pasaporte*

MesDíaAño

Empleo actual*

DATOS ACADÉMICOS

Ocupación actual*

Título de bachiller*

Fecha de graduación de la Universidad (licenciatura o Nivel equivalente):*

MesDíaAño

Instituto que certifica sus estudios:*

Nombre y dirección de la Universidad / facultad de Ciencias médicas a la que Pertenece:*

Otros estudios de medicina / capacitación que estéscursando o hayas cursado:*

¿Es usted un médico certificado?*

Si es un médico certificado¿Cuál es su especialidad?(Descríbala / Si no procede,por favor, indique “Ninguna”)*

Si es un médico certificado¿A qué institución médica/centro de investigación pertenece?(Descríbalo / Si no procede,por favor, indique “Ninguna”)*

Fecha de graduación(preuniversitario/ segundariao equivalente)*

MesDíaAño

Observaciones adicionales Si no procede, por favor, indique “Ninguna”)*

INFORMACIÓN DEL PROGRAMA ACADÉMICO SOLICITADO

Programa de Posgrado*

Si el programa que leinteresa no está disponibleen el menú desplegable"Programas de postgrado",indíquelo a continuación:

Visite https://chmt-la.com/programas-de-posgrado-en-medicina// y seleccione el programa exacto que le interese.

Si está interesado en programasde Visitas, Residencias oPrácticas, proporcione todos los detalles(Descríbalo / Si no procede, indique "Ninguno")

Visite https://chmt-la.com/cursos-de-formaciondiplomados-y-pasantias/ y seleccione el programa exacto que le interes

Si está interesado en unprograma de doctorado,indique el tema deinvestigación (que debe estarrelacionado con el temacientífico del país deorigen del solicitante)

Primera fecha preferida para la matrícula*

MesDíaAño

Número total de semanas de la matrícula (sólo para programas de formación)

Segunda fecha preferida para la matrícula*

MesDíaAño

Número total de semanas de la matrícula (sólo para programas de formación)

Tercera fecha preferida para la matrícula*

MesDíaAño

Número total de semanas

¿El idioma español es sulengua materna? **

Atención, los estudiantes no hispanohablante deberán matricularse en un curso de español de 3 mesesde duración.

INFORMACIÓN DE RESIDENCIA PASADA

En el pasado, ¿estuvo matriculado en algún programa educativo en la República deCuba?*

Si en el pasado estuvomatriculado en un programaeducativo en la Repúblicade Cuba, por favor escriba lafecha de salida del país.Si no ha estado matriculado,por favor escriba N/A*

Si en el pasado estuvomatriculado en un programaeducativo en la Repúblicade Cuba, por favor seleccioneel medio de salida? Si no haestado matriculado, por favorelija N/A?*

Atención, los estudiantes no hispanohablante deberán matricularse enun curso de español de 6 mesesde duración.

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre completo

Parentesco*

Correo electrónico

Número telefónico

Dirección completa*

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PREFERENCIA PARA EL ALOJAMIENTO

Nota: El alojamiento en una residencia estudiantil universitaria es obligatorio durante el primer año de un programa de pregrado de cualquier especialidad médica. Quienes inicien un programa de pregrado deben elegir una de las dos opciones siguientes:

1- Residencia Estudiantil Universitaria en Cojímar (para los estudiantes que comienzan los cursos de premedicina y de español); o

2- Residencia (para los estudiantes que comienzan carreras de medicina)

Preferencia delalojamiento*

¿Prefiere vivir independiente?*

¿TIENE O PADECE ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES QUE SE RELACIONAN A CONTINUACIÓN?

Trastorno pulmonar*

Presión alta*

Cardiopatía*

Enfermedades renale*

Malaria*

Cualquier tipo de cáncer*

Enfermedad o trastornodel tracto digestivo*

Diabetes*

Hepatitis crónica con antígeno positivo*

Cifoescoliosis marcada*

Enanismo *

Rinolalia*

Acromegalia*

Pénfigo*

Lepra*

Corea o atetosis*

Anquilosis de la articulaciones*

Retinosis Pigmentaria*

Blefaroespasmo o blefaroptosis bilateral*

Dermatitis generalizada*

Ataxia*

Epilepsia severa*

Parálisis de las extremidades*

Glaucoma Congénita*

Catarata congénita bilateral*

Pérdida auditiva severa bilateral o cofosis*

kyphosis *

Deficiencia mental de cualquier grado*

Cardiopatía congénita cianótica*

Trastornos de la voz y / o del habla*

Alto grado de tartamudez*

Cualquier tipo de Tuberculosis activa*

Amputación de los dedos de una o ambas manos que afecta a las habilidades manuales*

Trastornos de la personalidad en estado permanente de inadecuación o períodos frecuentes de descompensación*

Amputación total de miembros o segmentos de miembros, excluyendo los miembros inferiores que son parciales y no requieren el uso de prótesis*

Curvatura, acortamiento o alargamiento de los miembros que limitan sus funciones o uso de uniformes o calzados especiales*

Secuelas de lesiones traumáticas, quemaduras o cirugías, o cicatrices queloides encogidas, que dificultan el movimiento o producen incapacidad funcional o graves problemas estéticos o que interfieren con el uso de uniformes o zapatos especiales*

Genodermatosis, Ictiosis (según localización y extensión de la lesión). Epidermólisis bullosa, Xeroderma pigmentoso, Enfermedad de Von Recklinghausen*

Trastornos psiquiátricos en forma de convulsiones permanentes o frecuentes a pesar del tratamiento*

Malformaciones congénitas o desfiguraciones permanentes por cualquier causa*

Anemia de células falciformes (Sicklemia), anemia hipoplásica o aplásica*

Enfermedad cardíaca congénita o adquirida con limitaciones físicas*

¿Algún tipo de enfermedad de transmisión sexual? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”). Por favor tenga en cuenta que todos los estudiantes serán sometidos a análisis de laboratorios para comprobar que no tienen ninguna enfermedad venérea.*

¿Padece algún trastorno psicológico? (Descríbalo / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

¿Padece de alguna alergia que ponga en peligro su vida? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

¿Sufre de algún tipo de abuso o adición de sustancias psicoactivas prohibidas por las leyes de la República de Cuba? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

¿Alguna enfermedades o trastornos en la sangre? (Descríbalo / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

¿Alguna discapacidad o deformidad física? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”)*

¿Algún trastorno de la vista o auditivo? (Descríbalo / Si no procede, escriba “Ninguna”)*

¿Alguna condición que ponga en peligro la vida? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

¿Alguna enfermedad contagiosa? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”)*

¿Se ha sometido o le han aconsejado someterse a alguna operación quirúrgica en los últimos 5 años? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

Cualquier otra información médica especial (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

¿Tiene alguna dieta especial? (Descríbala / Si no procede, escriba “Ninguna”).*

Fecha de la última vacunacontra el tétanos:*

MesDíaAño

SUBIR DATOS:

Si está interesado en programas de Visitas, Residencias o Prácticas, por favor, ignore la sección de subida de datos que aparece a continuación

Copias del registro de entrada o del estado de la licencia médica

Seleccionar archivo

Copias de los estudios pre-Universitario 1

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Copias de los estudios pre-Universitario 2

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Copias certificadas y legalizadas del informede vacunación

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AFILIACIÓN POLÍTICA

HOBBIES E INTERESES

AVISO IMPORTANTE SOBRE EL DEPÓSITO INICIAL

A partir del 1 de agosto de 2015, CubaHeal requerirá un depósito inicial no reembolsable de $300.00 CAD (equivalente a $200.00 USD) para la presentación de la Solicitud de Admisión a un Programa Médico de Posgrado ante las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA) para su evaluación.

Esta política ha sido implementada debido a una tendencia que hemos observado: varios solicitantes que obtuvieron la aprobación para su admisión estaban únicamente interesados en recibir una consulta gratuita, sin intención genuina de realizar estudios académicos. Consideramos esta conducta injusta por las siguientes razones:

Las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA) dedican tiempo y recursos a revisar cada expediente.
El procesamiento de solicitudes puede implicar la asignación temporal de cupos de matrícula o de visitas, lo cual podría generar demoras para otros candidatos con intención seria.

POLÍTICA DE REEMBOLSO

En caso de que CASA rechace la solicitud, CubaHeal reembolsará la totalidad del depósito dentro de un plazo de dos días hábiles.

IMPORTANTE:

El procesamiento de pagos de CubaHeal se realiza a través de nuestra empresa afiliada, CHMT Canada Inc. Por lo tanto, el estado de cuenta de su tarjeta de crédito mostrará CHMT Canada Inc. como beneficiario del pago.

Equipo Educativo de CubaHeal

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