Orthodontie Vragenlijst

Orthodontie Retainer Vragenlijst:

Vergeet uw dossiernummer niet in te vullen ! Deze vindt u terug op de toegestuurde e-mail.
Dossiernummer:
Gegevens van uw huidige tandarts: Naam + Voornaam:
Datum laatste bezoek aan uw tandarts:

MaandDagJaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Uw orthodontische behandeling dateert van:

MaandDagJaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Hoe vaak poets je je tanden per dag:

Welk type retentie heeft u momenteel : meerdere antwoorden mogelijk

Rows	Selecteer indien van toepassing
Gekleefd draadje in bovenkaak
Gekleefd draadje in onderkaak
Uitneembare plaatbeugel in bovenkaak
Uitneembare plaatbeugel in onderkaak
Transparante retainer (hoesje) in bovenkaak
Transparante retainer (hoesje) in onderkaak
Andere
Ik weet het niet

Beoordeel zelf onderstaande:

Rows	Niet	Matig	Veel
Je bent gevoelig aan tandsteenvorming
Je tandvlees bloedt bij het poetsen
Ik merk dat mijn tanden terug zijn verschoven in de bovenkaak
Ik merk dat mijn tanden terug zijn verschoven in de onderkaak

Onderstaande vragen beantwoorden met Ja / Neen

Rows	Ja	Neen
Je bent allergisch
Je neemt medicatie
Je bent al op consultatie geweest bij een kaakchirurg
Je had vroeger "een ongeluk" waarbij je tanden "geraakt" werden
Je snurkt
Je hoort soms je kaakgewricht "knappen"
Je was reeds in behandeling voor je kaakgewricht
Je knarsetandt
Je ontwaakt regelmatig 's morgens met stijve kaakspieren
Je klemt je tanden op elkaar
Wijsheidstanden werden reeds verwijderd
Mijn retentiedraad is los of gebroken

Je hebt gewoontes die betrekking hebben op je tanden:
Andere opmerkingen:
Should be Empty: