INSCRIPTION 2023/2024
HAUCOURT-JUDO
Licencié
*
Prénom
Nom de famille
Personne responsable (pour mineurs)
Prénom
Nom de famille
Date de naissance du licencié
*
-
Jour
-
Mois
Année
Adresse
*
Adresse
Adresse complémentaire
Ville
Département
Code postal
A déjà pratiqué le judo la saison passée, auparavant ou autrefois dans un club :
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OUI
NON
E-mail
*
L'adresse mail ne sera en aucun cas partagée à des fins commerciales
Numéro de téléphone
-
Indicatif pays (facultatif)
Numéro de téléphone
Sexe
*
Homme
Femme
Inscription au cours
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Eveil Judo nés en 2018/2019 (1 cours/semaine) 85€
1er groupe nés de 2015 à 2017 (2 cours/semaine) 125€
2ème groupe nés de 2011 à 2014 (2 cours/semaine) 135€
3ème groupe nés en 2010 et avant (2 cours/semaine) 145€
Mode de paiement
*
Chèque à l'ordre de Haucourt Judo
Paiement en 3 fois par chèques
Virement bancaire en précisant le nom du licencié (Haucourt Judo IBAN : FR76 1027 8043 1000 0220 8080 178)
J'ai lu et pris connaissance du dossier de cotisation en vigueur ci dessous. J'accepte le fait que l'accès au dojo me soit refusé en l'absence du règlement dans un délais de UN MOIS après la validation du formulaire
*
Oui
Dossier de cotisation 2023/2024
Je m'engage à retourner au club un certificat médical sur lequel le médecin aura précisé “apte à la pratique du judo EN COMPÉTITION”
*
Oui
LICENCIÉ ADULTE : donne, en cas d'accident, mon autorisation à percevoir tous les soins nécessaires à mon état et être éventuellement hospitalisé(e).
*
OUI
le licencié n'est PAS ADULTE
LICENCIÉ ADULTE : décharge les dirigeants d'Haucourt-Judo de toutes responsabilités en dehors des lieux même de l'entraînement ou de compétitions.
*
OUI
le licencié n'est PAS ADULTE
LICENCIÉ MINEUR : l'autorise à pratiquer le judo, à participer aux compétitions auxquelles il peut être appelé et éventuellement être transporté dans la voiture particulière du club, d'un parent bénévole ou d'un membre du club.
*
OUI
le licencié n'est PAS MINEUR
LICENCIÉ MINEUR : donne, en cas d'accident, mon autorisation afin que mon enfant reçoive tous les soins nécessaires à son état et soit éventuellement hospitalisé.
*
OUI
le licencié n'est PAS MINEUR
LICENCIÉ MINEUR : accompagne et récupère l'enfant devant le dojo, décharge les dirigeants du club de toutes responsabilités en dehors des lieux de l'entraînement, de compétitions ou d'évènements.
*
OUI
le licencié n'est PAS MINEUR
Personnes à prévenir en cas d'accident :
*
Prénom
Nom de famille
*
-
Indicatif pays (facultatif)
Numéro de téléphone
Personnes à prévenir en cas d'accident :
Prénom
Nom de famille
-
Indicatif pays (facultatif)
Numéro de téléphone
Personnes à prévenir en cas d'accident :
Prénom
Nom de famille
-
Indicatif pays (facultatif)
Numéro de téléphone
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