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Sottomissione casistica clinica per elaborazione scheda e divulgazione
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Codice Postale
Autorizzazione all'eventuale pubblicazione dei casi clinici che voglio sottomettere all'attenzione di Bioteck Spa per opportuna valutazione
Sottopongo a titolo gratuito alla Vostra azienda la documentazione e le informazioni inserite in questo form relativamente ad uno o più casi clinici eseguiti con i materiali da Voi prodotti, per vostra valutazione ed eventuale utilizzo a fine scientifico o di divulgazione. 
Dichiaro di avere provveduto a tutto quanto necessitato ex lege secondo la legislazione in materia di privacy, e pertanto di mantenere la prescritta anonimità ai dati forniti ed alla documentazione allegata.
Dichiaro di non addebitare alcuna responsabilità a Bioteck S.p.A. nel caso di rifiuto a procedere all’utilizzo della divulgazione della documentazione allegata. 
Autorizzo inoltre Bioteck S.p.A. ad utilizzare la documentazione e i dati scientifici e fotografici forniti sia a fini scientifici che a fini divulgativi, sempre nell’ambito dell’anonimato del paziente, alla sola condizione che Bioteck S.p.A. indichi in ogni caso il sottoscritto come fonte che ha prodotto i dati.
Dichiaro altresì che, in caso di divulgazione o utilizzo scientifico da parte di Bioteck S.p.A. dei dati e delle immagini forniti, nulla avrò da richiedere in cambio se non l’attribuzione al sottoscritto in maniera esplicita quale fonte di provenienza dei dati ed immagini fornite. 
Dichiaro altresì di avere preso visione dell’informativa del responsabile del trattamento dei dati Bioteck spa, ai sensi della normativa vigente in merito alla raccolta, conservazione ed utilizzo dei dati personali forniti dal sottoscritto. 
Sin d’ora autorizzo Bioteck alla pubblicazione anche con mia foto – concordata tra le parti – del mio profilo professionale che fornirò, all’interno del sito www.bioteckacademy.com e in eventuali materiali di comunicazione afferenti a Bioteck Academy, sempre in relazione ai casi clinici che ho fornito. Ne vieto l’uso in contesti che pregiudichino mia dignità personale ed il decoro professionale. 

Confermo di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

Authorization for the possible publication of clinical cases that I want to submit for the attention of Bioteck Spa for proper evaluation
I submit to your company free of charge the documentation and information indicated in the attached form relating to one or more clinical cases performed with the materials produced by you, for your evaluation and possible use for scientific purposes or of disclosure.
I declare that I made all that was necessary ex lege in order to maintain the privacy of the patient and to have maintained the same anonymity to the data provided by this form and its attachments.
I declare to not attribute any responsibility to Bioteck S.p.A. in case the documentation provided will be not accepted for publication and or for other kind of communications. 
I authorize Bioteck S.p.A. to use the clinical documentation and the images provided by this form and its attachments, both for scientific and for educational purposes, always in respect of the patient privacy with the only one condition of indicating always my name as the author of the data.
I also declare that I will not ask anything to Bioteck S.p.A. in return for the data provided with the only exception of the clear indication of myself as the author of the data provided. 
I also declare that I have read the information of the data processing manager Bioteck spa, in accordance with current legislation on the collection, storage and use of personal data provided by the undersigned.
As of now, I authorize Bioteck to publish my professional profile with my photo - agreed between the parties - that I will provide, on the website www.bioteckacademy.com and in any communication materials relating to Bioteck Academy, always in relation to clinical cases I have provided. I prohibit its use in contexts that prejudice my personal dignity and professional decorum. 
I confirm that I have nothing to claim by reason of the above and to irrevocably renounce any right, action or claim deriving from the current clinical cases.

Autorización para la posible publicación de casos clínicos que deseo someter a la atención de Bioteck Spa para su correcta evaluación.
Por la presente, entrego a su empresa, de forma gratuita, la documentación y la información indicada en el presente form relativa a uno o más casos clínicos realizados con los materiales que ustedes han producido, para su evaluación y posible uso con fines científicos o de difusión. 
Declaro que he proporcionado todo lo que exige la ley de acuerdo con la legislación sobre la privacidad, y por lo tanto para mantener el anonimato prescrito de los datos proporcionados y la documentación adjunta.
Declaro que no responsabilizaré a Bioteck S.p.A. en caso de que se niegue a proceder a la divulgación de la documentación adjunta. 
Además, autorizo a Bioteck S.p.A. a utilizar la documentación y los datos científicos y fotográficos proporcionados tanto con fines científicos como de divulgación, siempre en el marco del anonimato del paciente, con la única condición de que Bioteck S.p.A. indique en todo caso al abajo firmante como la fuente que ha producido los datos.
Asimismo, declaro que, en caso de divulgación o utilización científica por parte de Bioteck S.p.A. de los datos e imágenes facilitados, no tendré nada que solicitar a cambio, salvo la atribución al abajo firmante de forma explícita como fuente de los datos e imágenes facilitados. 
Asimismo, declaro haber leído la nota informativa del responsable del tratamiento de datos de Bioteck spa, de acuerdo con la legislación vigente en materia de recogida, almacenamiento y uso de los datos personales suministrados por el abajo firmante. 
A partir de ahora, autorizo a Bioteck a publicar, también con mi foto -acordada entre las partes-, mi perfil profesional que proporcionaré, en la página web www.bioteckacademy.com y en cualquier material de comunicación perteneciente a Bioteck Academy, siempre en relación con los casos clínicos que he aportado. Prohíbo su uso en contextos que atenten contra mi dignidad personal y el decoro profesional. 


Firma per l'autorizzazione all'utilizzo dei casi clinici inclusi in questo documento*

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