Biola Needs Assessment/Evaluación de Necesidad de Biola
The purpose of this survey is to assess the needs of the rural community of Biola. The information gathered will be considered for future community projects in order to help Biola thrive as individuals, families, and as a community. / El propósito de la encuesta es evaluar las necesidades de la comunidad rural de Biola. La información recopilada se considerará para futuros proyectos comunitarios a fin de ayudar a Biola prosperar como individuos, familias y como comunidad.
Name/Nombre
First Name/Primer Nombre
Last Name/Apellido
Zip Code / Código Postal
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Age/Edad
Phone Number/Numero de teléfono
Enter a valid phone number. Numero Valido.
Email/Correo electrónico
*
example@example.com
Race-Ethnicity/Raza-Etnia
American Indian/Indio Americano
Asian/Asiático(a)
African American/Afroamericano(a)
Native Hawaiian-Other Pacific Islander/Hawaiano Latino-Otro Isleño del Pacifico
Non-Hispanic White or European American/Blanco No Hispano o Europeo Americano
Latino-Hispanic American/Latino-Hispanoamericano
Other/Otro__________________________________________________
What is your housing status?/¿Cual es su estado de vivienda?
Rent/Alquilar
Own/Propia
Homeless/Sin hogar
Other/Otro_______________________________________________________________
What Language do you speak at home?/¿Que idioma se habla en casa?
English/Ingles
Spanish/Español
English and Spanish/Ingles y Español
Other/Otro____________________________________________________________________
Education Level/Nivel Educativo
Grade School Level/Primaria
High School Diploma or GED/Diploma de escuela secundaria o DEG
Some College/Algo de Colegio Universitario
Associate's Degree/Titulo de Asociado
Bachelor's Degree/Titulo de Licenciatura
Master's Degree/Titulo de Maestría
Doctor's Degree/Titulo de Doctorado
Other/Otro____________________________________________________
Do you or anyone in the home receive the following types of assistance/¿Usted o alguien en el hogar recibe los tipos de asistencia siguientes?
CHIPS-Children's Medicaid/Seguro de enfermedad para niños
Medicaid/Seguro de enfermedad
Medicare/Seguro medico del estado
SNAP-Food Stamps/Cupones de alimentos
TANF-Temporary Assistance for Needy Families/Asistencia temporal para familias necesitadas
WIC-Woman, Infant, and children nutrition assistance/asistencia nutricional para mujeres, infantes y niños.
Women's Health Services/Servicios de salud para mujeres
DFPS-Department of Family and Protective Services/Departamento de protección familiar
DARS-Department of Assistive and Rehabilitative Services/Departamento de asistencia en servicios de rehabilitación
Housing Voucher (Section 8)/Bono de vivienda (Seccion 8)
None/Ninguna
Other/Otro___________________________________________________________
Which job related activities would you like us to help with?/¿Con cuales actividades relacionadas con el trabajo le gustaría que le ayudemos?
Career Assessment/Evaluación de la carrera
Career or job training/Formación profesional o laboral
Job searching strategies/Estrategias de búsqueda de empleo
Job Interviewing Skills/Entrenamiento para entrevista de trabajo
Resume Writing/Escritura de currículo
Career Information Options/Información de opciones de carrera
Work Clothes/ropa de trabajo
None/Ninguna
Other/Otro________________________________________________________
Employment Status/Estatus de Empleo
*
Part Time/Medio Tiempo
Full Time/Tiempo Completo
Seasonal/Estacional
Retired/Retirado(a)
Unemployed/Desempleado(a)
Other/Otro________________________________________________
Do you have Children or Dependents under your care?/¿Tiene niños o dependientes bajo su cuidado?
*
Yes/Si
No/No
Do the children got to Biola Elementary School?/¿El o los niño(os) asisten a la escuela elemental de Biola?
Yes/Si
No/No
If No, what school do the minors go to?/Si la respuesta es no, ¿A que escuela asiste(n)?
Which nearest city do you usually go to get your household needs met (groceries, gas, medical appointments, etc.?)/¿A que ciudad mas cercana va para cubrir las necesidades del hogar (mandado, gasolina, citas medicas, etc.?)
Biola
Fresno
Kerman
Madera
Other/Otro_________________________________________________________
Things you'd like the Community of Biola to assist you with or provide in house.../Cosas en las que le gustaría que la comunidad de Biola le asistiera o le proporcionara para su hogar.
What have we not asked about that you feel is important?/¿De que no hemos preguntado que siente que es importante?
Submit
Should be Empty: