Kundenfragebogen
Vollständiger Name
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Beispiel: Lashtherapy.bylisa
Telefonnummer
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Telefonnummer
Straße & Hausnummer
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Postleitzahl & Wohnort
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E-Mail Adresse
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Beispiel: Lisa.Lashtherapy@gmail.com
Hattest du schon einmal eine Wimpernverlängerung oder ein Lash-/Browlift
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Ja
Nein
Wenn ja, welche der Behandlungen hattest du schon einmal?
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Hast du empfindliche Augen oder eine Allergie gegenüber Klebstoffen oder Kosmetika entwickelt? Wenn ja, gebe bitte weitere Informationen an
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Ja
Nein
Nicht sicher
Wenn ja, bitte hier genauer erläutern:
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Leidest du unter chronischen Augeninfektionen wie Konjunktivitis (Bindehautentzündung) oder Blepharitis (Wimpernrandentzündung)? Wenn ja, bitte gebe Einzelheiten an.
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Ja
Nein
Nicht sicher
Wenn ja, bitte hier genauer erläutern:
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Bist du derzeitig von einer Augenerkrankung betroffen, wie zum Beispiel Glaukom (GrünerStar), trockenen Augen oder einer Hornhauterkrankung?
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Ja
Nein
Haben Sie in der Vergangenheit allergischeReaktionen auf Klebstoffe oder andereSubstanzen erlebt?
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Bitte auswählen
Ja
Nein
Hast du empfindliche Haut oder leidest du an Hauterkrankungen im Augenbereich, wie z.B.Ekzemen oder Dermatitis?
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Bitte auswählen
Ja
Nein
Hast du derzeit offene Wunden, Infektionen oder Hautausschläge im Augenbereich?
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Ja
Nein
Gibt es sonstige gesundheitliche Bedenken oder Informationen, die du mir mitteilen möchtest?
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Ja
Nein
Nimmst du regelmäßig Medikamente ein?Wenn ja, nenne mir bitte den Namen und die Art des Medikaments.
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Ich bin damit einverstanden, dass Fotos/Videos für Social-Media gemacht und gegebenfalls gepostet werden?
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Ich bin damit einverstanden.
Nachdem das Formular eingegangen ist, erhältst du deine Terminbestatigung mit der vollständigen Adresse.
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Ich bestätige meine Angaben.
Mir ist bewusst, dass bei einer Terminversäumnis meinerseits (nicht innerhalb von 24h abgesagt/ oder nicht erschienen/ oder zu spät erschienen) mit einer Gebühr von 15,00€ Aufwandsentschädigungen bezahlt werden muss.
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Habe ich zur Kenntnis genommen.
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