Dossier inscription 2024

DOSSIER D'INSCRIPTION
Bonjour, voici le dossier d'inscription à remplir avant votre venue à la Mission Locale.

Pensez à apporter les documents suivants le jour de votre RDV:

-Attestation de droits CPAM

-CV actualisé (manuscrit ou numérique)

-Pièce d'identité en cours de validité

-RIB

- Livret de famille

- Avis d'imposition définitif 2025 sur 2024
IDENTITÉ
Identité*

MadameMonsieur
Nom *
Prénom *
Nom marital
Nationalité *
Né(e) le *

JourMoisAnnée
Date
Ville et département de naissance *
N° de pièce d'identité
Date de validité

JourMoisAnnée
Date
Situation Familiale :
CélibataireDivorcé(e)Marié(e)Pacsé(e)Séparé(e)Veuf/veuveConcubinage
Avez-vous des enfants ?*

OuiNon
Si oui, combien d'enfants ?
Âge de vos enfants
Moyens de garde
Adresse complète :
Numéro de la rue *
Nom de la voie (rue, avenue, faubourg....)*
Complément *
Code postal *
Commune *
Téléphone fixe

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Téléphone portable

Indicatif régionalNuméro de téléphone
E mail
exemple@exemple.com
Accepte contact

SMSMAILTÉLÉPHONE
Personne à joindre en cas d'urgence (no tel + nom + prénom)
Cette personne est :

ParentsFamilleConjointAmiAutre
Si autre, précisez :
Origine de votre venue (ne cochez qu'une seule case)*

AdministrationAmisAssociationAutreCAFAvenir ProCentre de formationCCI/CMACIO/Éducation NationaleCollectivité localeDémarche personnelleÉducateur/ÉducatriceEntreprise/agence d'intérimFamilleJDC (journée d'appel)Mission LocalePresse - InternetFrance TravailServices sociaux
Vos demandes d'aide portent sur :*

EmploiFormationLogementSantéProjet professionnelMobilité
Métiers souhaités
Renseignement Complémentaires
Recensement effectué ?*

OuiNon
Journée Défense et Citoyenneté effectuée ?*

OuiNon
Suivi éducatif (Exemple : ASE, AEMO, PJJ). Si oui, précisez par qui :

NonOui
Mode d'hébergement*

CHRSFoyerRésidences sociales (ex: foyer FJT)Hébergement nomadeAmisFamilleParentsHotelLogement autonomePas d'hébergementAutre
N° Allocataire CAF
Profession de la mère
Profession du père
Profession de la belle-mère
Profession du beau-père
Profession du conjoint
Nombre de frères
Nombre de demi frères
Nombre de sœurs
Nombre de demi sœurs
Représentant légal (si mineur) :
Lien entre le jeune et le responsable légal
Nom du représentant légal
Prénom du représentant légal
Adresse du représentant légal
Code postal
Commune
Email du représentant légal
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone du représentant légal

Indicatif régionalNuméro de téléphone
MOBILITÉ

Saisissez une question

Rows	en cours	Obtenu le : (mettre la date d'obtention)
PERMIS A
PERMIS B
PERMIS C
PERMIS EC
PERMIS D
Permis AM (BSR)
ASSR NIVEAU 1
ASSR NIVEAU 2

Rayon de mobilité*

AucunAutreCantonDépartementDépartements limitrophesFranceHors Union EuropéennePays frontaliersQuartier/arrondissementRégionSans limiteUnion EuropéenneVille
Quel est votre moyen de transport le plus utilisé ?*

Aucun (à pied)AutomobileCyclomoteurMoto (+de 50cmTransport en communTransport scolaireVéloAutre
PARCOURS
Avez -vous obtenu une formation particulière?

PSC1SSTBAFABAFDCACESAutre
Quels sont vos centres d'intérêt ?
Faites-vous ou avez-vous fait partie d'une association ?
RESSOURCES

A ce jour : *

Rows	Cochez si vous en bénéficiez	montant en €
Aucun
Salaire
RSA
Pension
Prime d'activité

Allocations :

Rows	Cochez si vous en bénéficiez	Montant en €
Adulte Handicapé
Chômage
Bourses

Indemnités :

Rows	Cochez si vous en bénéficiez	Montant en €
Service Civique
Sécurité Sociale

Inscrit(e) à France Travail

OuiNon
Si oui, date d'inscription
Si vous êtes travailleurs handicapés :
Date de début de votre RQTH

JourMoisAnnée
Date
Date de fin de votre RQTH

JourMoisAnnée
Date
PROTECTION SOCIALE
A quel régime êtes-vous rattaché ?*

CPAMMSAAucunAutre
Êtes-vous assuré :*

PrincipalOu ayant droit au titre de :
Votre numéro de sécurité sociale
Bénéficiez-vous d'une mutuelle ?*

OuiNon
ou de la CSS (ex CMU) ?*

OuiNon
Bénéficiez vous de la mutuelle à titre :*

PrincipalAyant droit au titre de :
DIAGNOSTIC PARTAGE

Cochez ce qui vous correspond*

Rows	Pas du tout vrai	Un peu vrai	Vrai	Tout à fait vrai	Commentaire
Je sais quelle(s) activité(s) professionnelle(s) je veux faire
Je sais comment faire pour atteindre mes objectifs
Mon niveau de formation me satisfait
Je me sens à l'aise pour faire des démarches auprès des employeurs
Je suis à l'aise pour communiquer avec les autres
Mon logement, ou hébergement, actuel me convient
Je peux me déplacer facilement
J'ai confiance en moi
Mon état de santé me convient

Nos actions sont cofinancées par :
- J'atteste avoir pris connaissance et compris la note d'information I-Milo
  
  Oui et je n'ai aucune question
- Should be Empty:

DOSSIER D'INSCRIPTION

IDENTITÉ

Renseignement Complémentaires

Représentant légal (si mineur) :

MOBILITÉ

PARCOURS

RESSOURCES

PROTECTION SOCIALE

DIAGNOSTIC PARTAGE