Shalom SBC.Med Consent parent portion.2023-24 SY. SPA

Consentimiento Para La Administración de Medicamento De La Clínica Escolar de Shalom

(SECCIÓN PARA PADRES / TUTORES)
Apellido:*
Nombre:*
Fecha de nacimiento:*

MonthDayYear
La escuela del paciente*
Nombre y dosis del medicamento:*
Instrucciones, incluya el TIEMPO para administrar el medicamento*
Tipo de medicamento:*

PrescripciónControladoSin receta médica
llegadas tardías/tardías, por favor:*

administre medicamentos cuando llegue a la clínicacontácteme antes de administrar medicamentosmantenga los medicamentos si llega después de
Inicial*

Clear
Para la salida temprana / alternativa, por favor:*

mantenga el medicamentocontácteme antes de dar el medicamentodé el medicamento a las
Inicial*

Clear
Autorizo al personal de la clínica a administrar el medicamento como se describe aquí. Los medicamentos deben almacenarse en un lugar seguro en laclínica.
Inicial*

Clear
Mi autorización está en efecto hasta que se termine o haya un cambio de medicamento y lo someteré por escrito al final del año escolar
Inicial*

Clear
Entiendo que todos los medicamentos se contarán con el personal de SBC y un testigo del personal de la escuela para adultos. Todos los medicamentos deben estar etiquetados. Los medicamentos recetados deben tener una etiqueta de farmacia válida. Los medicamentos solo se pueden etiquetar para un estudiante.
Inicial*

Clear
Cualquier medicamento que quede en la clínica después del último día de clases será desperdiciado / destruido según la ley estatal de Indiana
Inicial*

Clear
Inicialmente, doy permiso para que mi hijo/a transporte medicamentos no controlados a /desde la escuela en un contenedor etiquetado.
Inicial*

Clear
Acepto que es mi responsabilidad notificar al personal de la clínica sobre cualquier cambio de inmediato y por escrito. Esto puede hacerseelectrónicamente a través del portal para pacientes de mi hijo.
Inicial*

Clear
Notifiqueme por cuando a mi hijo/a le queden _____ dosis de su medicamento para permitir el tiempo adecuado para volver a surtirlo.
mensaje de texto
correo electrónico
llame *
Inicial*

Clear
Firma:*

Clear
Fecha:*

MonthDayYear
Nombre:*

ApellidoNombre
Día #:*
Relación con el estudiante:*
Correo electrónico:*
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