ANAMNESE FITOTERÁPICA

1
Nome completo ou como gosta de ser chamado (a):
Nome
Sobrenome
2
Sexo
Feminino
Masculino
3
Data de Nascimento
data
Day
Month
Year
4
WhatsApp
Código de Área
Telefone
5
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Favor selecionar
Favor selecionar
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
6
Email
example@example.com
7
Ocupação/Trabalho/Profissão e a carga horária:
8
Religião:
9
Idade
10
Altura
11
Peso atual:
12
Descreva sua rotina diária:
13
Como você considera seu nível de stress?
Baixo
Médio
Alto
Altíssimo
14
O que espera dos suplementos fitoterápicos?Aqui você pode descrever qual sua expectativa em ser acompanhado por mim.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
Como é seu xixi?Analise a imagem e a seguir, me fale como está o seu xixi.
16
Como é seu xixi?
1
4
7
2
5
8
3
6
17
Como é suas fezes?
18
Como está as suas fezes?
1
4
6
2
5
7
3
19
Patologias:
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia
Osteoporose
Gastrite
Asma
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enchaqueca
20
Outras patologias, descreva:
21
Sinais e sintomas, você possui algum desses?
Ansiedade
Depressão
Irritabilidade
Fadiga
Falta de memória e concentração
Dores do corpo
Pele oleosa
Queda de cabelo
Unhas fracas e quebradiças
Má circulação
Indigestão
Refluxo, azia
Insônia
Other
22
Faz uso de medicamentos para algum desses ou outros sintomas ou patologias? Quais medicamentos?
23
Alergia ou Intolerância?
Sim
Não
24
Se sim, qual(is)?
25
Você é vegetariano ou vegano?
Vegetariano
Vegano
Não
26
Consome bebidas alcóolicas?
Sim
Não
27
Se sim, com qual frequência?
28
Você fuma?
Sim
Não
29
Se sim, com qual frequência:
30
Padrão SexualMarque aquela alternativa que mais se aproxima
1x por semana
1x por mês
2x por semana
3x por semana
Raramente
Nunca
Prefiro não dizer
Other
31
Tipo de exercício físico:
32
Horário:
33
Frequência:
34
Tempo (Duração):
35
Quem mora com você?
36
Convivência Familiar:Marque aquela alternativa que mais se aproxima
Boa
Ruim
Conflituosa
Insatisfeito
Other
37
Possui amigos? Sai para se divertir e relacionar-se?
38
Liste aqui alimentos que você não abre mão:Alimentos que você não fica sem de jeito nenhum:
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
39
Liste aqui alimentos que você NÃO GOSTA:Alimentos que você não consome de jeito nenhum:
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
40
No seu fim de semana, o que você costuma consumir?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
41
Insira uma pergunta aqui
42
O que você espera do tratamento e suplementos fitoterápicos?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
43
Qual tipo de tramento deseja fazer? Descreva detalhadamente:
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
Should be Empty: