Fiche sanitaire 2024/2025:
Accueil Périscolaire, TAP, Restauration, ALSH Les Bizeuls, ALSH Les Châtelets, Cocktail sport
Email
*
exemple@exemple.com
NOM / PRENOM DE L'ENFANT
*
Nom
Prénom
Date de Naissance
*
Taille en cm
*
Poids
*
Classe à la rentée (Septembre 2024)
*
Veuillez sélectionner
Maternelle T Petite Section
Maternelle Petite Section
Maternelle Moyenne Section
Maternelle Grande Section
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
6ème
5ème
4ème
3ème
Lycée
Mon enfant est scolarisé à
*
Veuillez sélectionner
Fernand Vadis
St Vincent Paul
René Cassin
Saint Joseph
Autres
Mon enfant prend le car scolaire (Matin et/ou soir)
*
Veuillez sélectionner
OUI
NON
Mon enfant sera amené a fréquenter :
L'ALSH Les Bizeuls (3-14 ans)
L'accueil Périscolaire (matin et/ou soir)
Les Temps d'Activité Périscolaire (TAP)
L'ALSH Les Châtelets (11-18 ans)
Le Restaurant Scolaire
Le Cocktail Sport (8-13 ans)
Responsable
*
Veuillez sélectionner
PERE
MERE
FAMILLE D'ACCUEIL
TUTEUR/TUTRICE
ORGANISME
Nom Prénom
*
Nom
Prénom
Email
Téléphone Portable
*
Adresse
*
Code Postal
*
Ville
*
Employeur
*
Téléphone Professionnel
Utiliser cette adresse pour la facturation
*
OUI
NON
NOM - PRENOM et ADRESSE DE FACTURATION
*
Nom
Prénom
ADRESSE DE FACTURATION
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Code Postal
État/Région
Ville
AJOUTER UN AUTRE RESPONSABLE DE L'ENFANT (Père ou Mère)
*
OUI
NON
RESPONSABLE
*
Veuillez sélectionner
PERE
MERE
FAMILLE D'ACCUEIL
TUTEUR/TUTRICE
ORGANISME
NOM - PRENOM
*
Nom
Prénom
Email
Téléphone Portable
Adresse
Code Postal
Ville
Employeur
Téléphone Professionnel
CAF / MSA
*
Veuillez sélectionner
CAF
MSA
Numéro CAF /MSA
*
Quotient Familial
Personnes à contacter et autorisées à récupérer mon enfant :
Rows
NOM PRENOM
Téléphone
A contacter en cas d'urgence (Oui/Non)
A récupérer mon enfant
(Oui/Non)
1
2
3
4
Médecin Traitant
*
Téléphone du Médecin
*
Numéro Sécurité Sociale
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET FAMILIAUX (Asthme, allergie, régime alimentaire, malaise, traitement médical, trouble comportemental, parent décédé, autre) :
Mon enfant possède un P.A.I (Projet d'Accueil Individualisé)
*
Veuillez sélectionner
OUI
NON
Mon enfant est reconnu handicapé (AEEH ou PAI lié au handicap)
*
Veuillez sélectionner
OUI
NON
VACCINATIONS
BCG (Date du dernier Rappel)
Coqueluche (Date du dernier Rappel)
DT Polio, Tetracoq, Poliomyélite (Date du dernier Rappel)
*
Hépatite B (Date du dernier Rappel)
Rougeole-Oreillons-Rubéole (Date du dernier Rappel)
*
Méningite MENINGITEC / NEISVAC (Date du dernier Rappel)
Méningocoque B (Date du dernier Rappel)
Méningocoque C (Date du dernier Rappel)
Haemophilus Influenza B (Date du dernier Rappel)
HPV (Date du dernier Rappel)
Maladie Contractées :
Rubéole
Scarlatine
Otite
Coqueluche
Varicelle
Rougeole
Angine
Oreillons
Autres enfants de la Famille :
Rows
NOM PRENOM
ANNEE DE NAISSANCE
CLASSE EN SEPT 2024
1
2
3
4
AUTORISATION DE SORTIE (Primaire), j'autorise mon enfant à partir seul :
Après les cours du Mercredi midi
Après l'ALSH Les Bizeuls (dès 17h)
Après le Cocktail sport
Après l'ALSH Les Châtelets (dès la fin des activités)
Après les TAP (Temps d'activité Périscolaire) à 16h45 (Primaire) :
Tous les jours
Le Lundi
Le Jeudi
Le Mardi
Le Vendredi
J'autorise mon enfant à participer aux activités et sorties de l'ALSH et autorise les organisateurs à transporter mon enfant lors des activités programmées ou de manière spontanée.
*
Veuillez sélectionner
OUI
NON
En cas de nécessité, j'autorise le responsable à prendre le cas échéant toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de mon enfant
*
Veuillez sélectionner
OUI
NON
A l'occasion d'activités diverses, votre enfant va être photographié ou filmé : J'autorise la publication sur le site internet de la ville d'Ernée, dans la presse, et dans des publications diverses...
*
Veuillez sélectionner
OUI
NON
REGLEMENT DES SERVICES
*
L'inscription de votre enfant aux différents services périscolaires et extrascolaires vaut acceptation du règlement global des services Restauration scolaire, Accueil périscolaire (matin et soir), TAP, ALSH les Bizeuls et Les Châtelets, ainsi que le Cocktail sport.
Par ce formulaire, je déclare, en tant que responsable de l'enfant, sincères les informations contenues sur cette fiche, et m'engage à apporter des modifications en cas de changements (adresse, allergie...).
*
Je m'engage également à fournir une attestation d'assurance scolaire/extrascolaire en la déposant dans les garderies des écoles d'Ernée ou bien par mail à accueil.loisirs.bizeuls@ville-ernee.fr ou en la joignant ci dessous.
Envoi de Fichiers (Attestation d'assurance, PAI, autres...)
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