Demande de soumission assurance voyage

Demande de soumission assurance voyage
Analyse des besoins d'assurance voyage
Nombre de voyageur adulte*
Nombre de voyageur enfant (mineur)
Type de voyageur ?*
Lieu de résidence
Mentionner seulement si non canadien
Destination principale*
Destination secondaire ou autre
Date du séjour*
Choix de régime*

Voyage uniqueProlongation d’assurance existanteAnnuel (indiquer nombre de jours souhaité)
Remplir les champs suivant :*
Nombre prévu de voyage pour l’année ?*

moins de 23 et plusAutre
Allez-vous en croisière ?*

OuiNon
Voyagez-vous en voiture ?*

OuiNon
Voyagez-vous en avion ?*

OuiNon
Voyagez-vous avec un animal ?*

OuiNon
Faites-vous des sports dangereux ?*

NonSi oui, lesquels ?
Avez-vous besoin d'une de ses protections ?*

Aucune protection supplémentaireAssurance bagageProtection en cas d'annulation / interruption de voyageAutre
Quel est le montant déboursé pour votre voyage ?
Sélectionnez le montant désiré de votre franchise d'assurance*

0 $500 $1 000 $Autre
Information du/des voyageur(s)
Type de client *
Nom du courtier principal*
Voyageur 1*

PrénomNom de famille
Genre*

HommeFemme
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Numéro de téléphone secondaire
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 24 derniers mois ?*

OuiNon
Email
exemple@exemple.com
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code PostalPays
Questionnaire médical utilisé à des fins de soumissions seulement

Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité (incluant par chirurgie) ou pris de la médication pour l'une des conditions suivantes?
Veuillez sélectionner une ou des options qui s'appliquent à vous ...*

Prenez-vous des médicament sur une base régulière ?Avez-vous des problèmes de santé préexistants ?Avez-vous été hospitalisé au cours des 12 derniers mois ?Au cours des 6 mois précédant la date d'entrée en vigueur, avez-vous eu deux chutes ou plus, lesquelles ont étés signalés à un médecin ?À votre date de départ, aurez vous une condition médicale qui ne sera pas stable et sous contrôle?Avez-vous besoin d'assistance pour les activités de la vie quotidienne (hygiène personnelle, se nourrir, se vêtir) ?Votre médecin vous a recommandé de ne pas voyagerAucun de ces choixAutre
Hypertension artérielle*

OuiNon
Médicaments pris pour ses conditions*
Cholestérol*

OuiNon
Médicaments pris pour ses conditions*
Trouble circulaire, vasculaires ou sanguins*

NONAnémie, trouble sanguin ou caillot(s) de sangDésordre circulatoire Artères et veines (PVD, PAD, DVT)Anévrisme de toutes sortes, réparés chirurgicalement ou nonAutres désordres circulatoires non mentionnés ci-dessus
Médicaments pris pour ses conditions*
Complétez si vous avez sélectionné anévrisme
Condition cardiovasculaire*

NONTrouble du rythme cardiaqueMaladies coronariennes Artériosclérose/ Artères bloquées / stentsCrise cardiaque (infarctus du Myocarde) Douleur de poitrine / AngineInsuffisance cardiaque / Eau sur les poumonsVous a-t-on prescrit du Lasix ou Furosémide dans les 12 derniers mois pour une condition cardiaque?Pontage /chirurgie de valve / angioplastie / stimulateur cardiaque / défibrillateurAutres troubles cardiaques incluant désordres congénitaux
Médicaments prescrit*
Condition cerebro-vasculaire / neurologique*

NON(AVC/AIT) Accident vasculaire cérébrale / Incidentischémique transitoireBlocage / Sténose carotidienne (artère du cou)ParkinsonAlzheimer/Trouble cognitifAutre
Médicaments prescrit*
Condition respiratoire / Pulmonaire*

NONMPOC /Emphysème / Bronchite chroniqueAsthmeAu cours des 12 derniers mois, avez-vous fait une pneumonie ou autre maladie pulmonaire/respiratoire ?Utilisez-vous actuellement de l’oxygène ou prednisone (corticostéroïde) ou en avez-vous eu de prescrit au cours des 12 derniers mois ?Autre
Médicaments prescrits*
Condition gastro-intestinale / foie / désordres rénaux - interne*

NONTrouble d’estomac / reflux gastriqueTroubles intestinaux : obstruction diverticules/saignements intestinaux /ulcère perforé/ polypesTroubles intestinaux chroniques (TIC)Maladie du Foie/Rate/Pancréas biliaire/calculsbiliaires non éliminésCirrhose du foie / hépatiteTroubles rénaux/Urinaires/Calculs rénaux non éliminésTransplantation d’organeAutres (TGI) ou conditions Internes incluant Ulcères,Hernie ou désordre de prostate (non cancéreux)
Médicaments prescrits*
Diabète*

NONDiabète sans médication (pré-diabète)Diabète avec médication (sans insuline)Diabète avec insulineHospitalisation liée au diabète dans les 6 derniers mois ?
Médicaments prescrits*
Cancer*

NONLeucémie, lymphome ou myélome multipleAvez-vous déjà eu toute autre forme de cancer, à l'exception d'un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie et d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses)Au cours des 6 mois précédant la date d'entrée en vigueur, avez-vous eu un traitement, une chirurgie, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie pour le cancer ou une tumeur maligne, à l'exception d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses) ou d'un cancer du sein traité uniquement avec l'hormonothérapieAutre
Médicaments prescrits*
Reçu un diagnostic d’une maladie terminale, de VIH,du SIDA ou SIDA relié*

OuiNon
Médicaments pris pour cette condition*
Problèmes de glande thyroïde ?*

OuiNon
Médicaments pris pour cette condition*
Reçu un diagnostique d’ostéoporose ?*

OuiNon
Médicaments pris pour cette condition*
Prenez-vous des médicaments pour tout autres conditions non mentionné?*
Avez-vous un médecin de famille ?*

OuiNon
Coordonnées de votre médecin de famille*
Commentaires ou informations supplémentaires
Type de client *
Voyageur 2*

PrénomNom de famille
Genre*

HommeFemme
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Les voyageurs demeurent-ils à la même adresse ?*

OuiNon, inscrire l'adresse
Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 24 derniers mois ?*

OuiNon
Questionnaire médical utilisé à des fins de soumissions seulement

Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité (incluant par chirurgie) ou pris de la médication pour l'une des conditions suivantes?
Veuillez sélectionner une ou des options qui s'applique à vous ...*

Prenez-vous des médicament sur une base régulière ?Avez-vous des problèmes de santé préexistants ?Avez-vous été hospitalisé au cours des 12 derniers mois ?Au cours des 6 mois précédant la date d'entrée en vigueur, avez-vous eu deux chutes ou plus, lesquelles ont été signalés à un médecin ?À votre date de départ, aurez vous une condition médicale qui ne sera pas stable et sous contrôle?Avez-vous besoin d'assistance pour les activités de la vie quotidienne (hygiène personnelle, se nourrir, se vêtir) ?Votre médecin vous a recommandé de ne pas voyagerAucun de ces choixAutre
Hypertension artérielle*

OuiNon
Médicaments pris pour ses conditions*
Cholestérol*

OuiNon
Médicaments pris pour ses conditions*
Trouble circulaire, vasculaires ou sanguins*

NONAnémie, trouble sanguin ou caillot(s) de sangDésordre circulatoire Artères et veines (PVD, PAD, DVT)Anévrisme de toutes sortes, réparés chirurgicalement ou nonAutres désordres circulatoires non mentionnés ci-dessus
Médicaments pris pour ses conditions*
Complété si vous avez sélectionné anévrisme
Condition cardiovasculaire*

NONTrouble du rythme cardiaqueMaladies coronariennes Artériosclérose/ Artères bloquées / stentsCrise cardiaque (infarctus du Myocarde) Douleur de poitrine / AngineInsuffisance cardiaque / Eau sur les poumonsVous a-t-on prescrit du Lasix ou Furosémide dans les 12 derniers mois pour condition cardiaque?Pontage /chirurgie de valve / angioplastie / stimulateur cardiaque / défibrillateur dans les 12 dernière annéesAutres troubles cardiaques incluant désordres congénitaux
Médicaments prescrits*
Condition cerebro-vasculaire / neurologique*

NON(AVC/AIT) Accident vasculaire cérébrale / Incidentischémique transitoireBlocage / Sténose carotidienne (artère du cou)ParkinsonAlzheimer/Trouble cognitifAutre
Médicaments prescrit*
Condition respiratoire / Pulmonaire*

NONMPOC /Emphysème / Bronchite chroniqueAsthmeAu cours des 12 derniers mois, avez-vous fait une pneumonie ou autre maladie pulmonaire/respiratoire ?Utilisez-vous actuellement de l’oxygène ou prednisone (corticostéroïde) ou en avez-vous eu de prescrit au cours des 12 derniers mois ?Autre
Médicaments prescrits*
Condition gastro-intestinale / foie / désordres rénaux - interne*

NONTrouble d’estomac / reflux gastriqueTroubles intestinaux : obstruction diverticules/saignements intestinaux /ulcère perforé/ polypesTroubles intestinaux chroniques (TIC)Maladie du Foie/Rate/Pancréas biliaire/calculsbiliaires non éliminésCirrhose du foie / hépatiteTroubles rénaux/Urinaires/Calculs rénaux non éliminésTransplantation d’organeAutres (TGI) ou conditions Internes incluant Ulcères,Hernie ou désordre de prostate (non cancéreux)
Médicaments prescrits*
Diabète*

NONDiabète sans médicationDiabète avec médication (sans insuline)Diabète avec insulineHospitalisation liée au diabète dans les 6 derniers mois ?
Médicaments prescrits*
Cancer*

NONLeucémie, lymphome ou myélome multipleAvez-vous déjà eu toute autre forme de cancer, à l'exception d'un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie et d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses)Au cours des 6 mois précédant la date d'entrée en vigueur, avez-vous eu un traitement, une chirurgie, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie pour le cancer ou une tumeur maligne, à l'exception d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses) ou d'un cancer du sein traité uniquement avec l'hormonothérapieAutre
Médicaments prescrits*
Reçu un diagnostic d’une maladie terminale, de VIH,du SIDA ou SIDA relié*

OuiNon
Médicaments pris pour cette condition*
Problèmes de glande thyroïde ?*

OuiNon
Médicaments pris pour cette condition*
Reçu un diagnostique d’ostéoporose ?*

OuiNon
Médicaments pris pour cette condition*
Prenez-vous des médicaments pour tout autres conditions non mentionné?
Avez-vous un médecin de famille ?*

OuiNon
Coordonnées de votre médecin de famille*
Enfant 1*

PrénomNom de famille
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Genre*

GarçonFille
Lien avec le voyageur principal*
Précisez*
Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*

OuiNon
Détails*
Enfant 2*

PrénomNom de famille
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Genre*

GarçonFille
Lien avec le voyageur principal*
Précisez*
Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*

OuiNon
Détails*
Enfant 3*

PrénomNom de famille
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Genre*

GarçonFille
Lien avec le voyageur principal*
Précisez*
Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*

OuiNon
Détails*
Enfant 4*

PrénomNom de famille
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Genre*

GarçonFille
Lien avec le voyageur principal*
Précisez*
Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*

OuiNon
Détails*
Enfant 5*

PrénomNom de famille
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Genre*

GarçonFille
Lien avec le voyageur principal*
Précisez*
Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*

OuiNon
Détails*
Indiquez si vous souhaitez être contacté, pour un ou plusieurs, des services suivants:

Assurance commercialeAssurance de personne (Vie, invalidité, maladies graves, cancer)Assurance habitation particulier/commercialeAssurance auto/moto/bateau/véhicule récréatifConseils financiers (REER, REEE, CELI, retraite)Financement hypothécaire immédiat ou projet futurMarge de crédit hypothécaireAucune de ces réponses
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