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- J'autorise MédicFlorid à collecter, utiliser et divulguer mes renseignements personnels, qui sont essentiels aux affaires du cabinet seulement. (Si vous fournissez des informations sur d'autres personnes, c'est que vous en avez reçu l'autorisation. )
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- Date du séjour*
- Choix de régime*
- Remplir les champs suivant :*
- Nombre prévu de voyage pour l’année ?*
- Allez-vous en croisière ?*
- Voyagez-vous en voiture ?*
- Voyagez-vous en avion ?*
- Voyagez-vous avec un animal ?*
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- Avez-vous besoin d'une de ses protections ?*
- Quel est le montant déboursé pour votre voyage ?*
- Sélectionnez le montant désiré de votre franchise d'assurance*
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- Genre*
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Format: (000) 000-0000.
- Type de téléphone*
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Format: (000) 000-0000.
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- Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 24 derniers mois ?*
- Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 6 derniers mois?*
- Quand avez-vous fumé pour la dernière fois?
- Avez-vous un médecin de famille ?*
- Au cours des 18 mois précédant votre date d'entrée en vigueur, avez-vous eu un rendez-vous avec un médecin de famille ou avec une infirmière clinicienne?*
- Coordonnées de votre médecin de famille*
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- Veuillez sélectionner une ou des options qui s'appliquent à vous ...*
- Hypertension artérielle*
- Médicaments pris pour ses conditions*
- Cholestérol*
- Médicaments pris pour ses conditions*
- Trouble circulaire, vasculaires ou sanguins*
- Médicaments pris pour ses conditions*
- Complétez si vous avez sélectionné anévrisme
- Condition cardiovasculaire*
- Vous a-t-on prescrit du Lasix ou Furosémide dans les 12 derniers mois pour une condition cardiaque?
- Médicaments prescrit*
- Condition cerebro-vasculaire / neurologique*
- Médicaments prescrit*
- Condition respiratoire / Pulmonaire*
- Utilisez-vous actuellement de l’oxygène ou prednisone (corticostéroïde) ou en avez-vous eu de prescrit au cours des 12 derniers mois ?*
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait une pneumonie ou autre maladie pulmonaire/respiratoire ?*
- Médicaments prescrits*
- Condition gastro-intestinale / foie / désordres rénaux - interne*
- Médicaments prescrits*
- Diabète*
- Hospitalisation liée au diabète dans les 6 derniers mois ?
- Médicaments prescrits*
- Cancer*
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- Au cours des 6 mois précédant la date d'entrée en vigueur, avez-vous eu un traitement, une chirurgie, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie pour le cancer ou une tumeur maligne, à l'exception d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses) ou d'un cancer du sein traité uniquement avec l'hormonothérapie?*
- Avez-vous déjà eu toute autre forme de cancer, à l'exception d'un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie et d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses)?*
- Médicaments prescrits*
- Avez-vous reçu un diagnostic d’une maladie terminale, de VIH, du SIDA ou SIDA relié?*
- Médicaments pris pour cette condition*
- Problèmes de glande thyroïde ?*
- Médicaments pris pour cette condition*
- Reçu un diagnostique d’ostéoporose ?*
- Médicaments pris pour cette condition*
- Prenez-vous des médicaments pour toute autre condition non mentionnée?*
- Médicament pris pour cette condition?*
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Format: (000) 000-0000.
- Type de téléphone
- Genre*
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- Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 24 derniers mois ?*
- Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 6 derniers mois?*
- Quand avez-vous fumé pour la dernière fois?
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- Avez-vous un médecin de famille ?*
- Au cours des 18 mois précédant votre date d'entrée en vigueur, avez-vous eu un rendez-vous avec un médecin de famille ou avec une infirmière clinicienne?*
- Coordonnées de votre médecin de famille*
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- Veuillez sélectionner une ou des options qui s'applique à vous ...*
- Hypertension artérielle*
- Médicaments pris pour ses conditions*
- Cholestérol*
- Médicaments pris pour ses conditions*
- Trouble circulaire, vasculaires ou sanguins*
- Médicaments pris pour ses conditions*
- Complété si vous avez sélectionné anévrisme
- Condition cardiovasculaire*
- Vous a-t-on prescrit du Lasix ou Furosémide dans les 12 derniers mois pour condition cardiaque?
- Médicaments prescrits*
- Condition cerebro-vasculaire / neurologique*
- Médicaments prescrit*
- Condition respiratoire / Pulmonaire*
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait une pneumonie ou autre maladie pulmonaire/respiratoire ?*
- Utilisez-vous actuellement de l’oxygène ou prednisone (corticostéroïde) ou en avez-vous eu de prescrit au cours des 12 derniers mois ?*
- Médicaments prescrits*
- Condition gastro-intestinale / foie / désordres rénaux - interne*
- Médicaments prescrits*
- Diabète*
- Médicaments prescrits*
- Cancer*
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- Avez-vous déjà eu toute autre forme de cancer, à l'exception d'un cancer du sein traité uniquement par hormonothérapie et d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses)?*
- Au cours des 6 mois précédant la date d'entrée en vigueur, avez-vous eu un traitement, une chirurgie, de la chimiothérapie ou de la radiothérapie pour le cancer ou une tumeur maligne, à l'exception d'un cancer de la peau (cellules basales ou cellules squameuses) ou d'un cancer du sein traité uniquement avec l'hormonothérapie?*
- Médicaments prescrits*
- Reçu un diagnostic d’une maladie terminale, de VIH,du SIDA ou SIDA relié*
- Médicaments pris pour cette condition*
- Problèmes de glande thyroïde ?*
- Médicaments pris pour cette condition*
- Reçu un diagnostique d’ostéoporose ?*
- Médicaments pris pour cette condition*
- Prenez-vous des médicaments pour toute autre condition non mentionnée?*
- Médicaments pris pour cette condition*
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- Date de naissance
- Genre*
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- Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*
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- Date de naissance
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- Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*
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