• Demande de soumission assurance voyage

    Demande de soumission assurance voyage

  • Analyse des besoins d'assurance voyage

  • Date du séjour*
  • Choix de régime*
  • Remplir les champs suivant :*
  • Nombre prévu de voyage pour l’année ?*
  • Allez-vous en croisière ?*
  • Voyagez-vous en voiture ?*
  • Voyagez-vous en avion ?*
  • Voyagez-vous avec un animal ?*
  • Avez-vous besoin d'une de ses protections ?*
  • Quel est le montant déboursé pour votre voyage ?
  • Sélectionnez le montant désiré de votre franchise d'assurance*

  • Information du/des voyageur(s)

  • Genre*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 24 derniers mois ?*

  • Questionnaire médical utilisé à des fins de soumissions seulement

    Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité (incluant par chirurgie) ou pris de la médication pour l'une des conditions suivantes?
  • Veuillez sélectionner une ou des options qui s'appliquent à vous ...*
  • Hypertension artérielle*
  • Médicaments pris pour ses conditions*
  • Cholestérol*
  • Médicaments pris pour ses conditions*
  • Trouble circulaire, vasculaires ou sanguins*
  • Médicaments pris pour ses conditions*
  • Complétez si vous avez sélectionné anévrisme
  • Condition cardiovasculaire*
  • Médicaments prescrit*
  • Condition cerebro-vasculaire / neurologique*
  • Médicaments prescrit*
  • Condition respiratoire / Pulmonaire*
  • Médicaments prescrits*
  • Condition gastro-intestinale / foie / désordres rénaux - interne*
  • Médicaments prescrits*
  • Diabète*
  • Médicaments prescrits*
  • Cancer*
  • Médicaments prescrits*
  • Reçu un diagnostic d’une maladie terminale, de VIH,du SIDA ou SIDA relié*
  • Médicaments pris pour cette condition*
  • Problèmes de glande thyroïde ?*
  • Médicaments pris pour cette condition*
  • Reçu un diagnostique d’ostéoporose ?*
  • Médicaments pris pour cette condition*
  • Prenez-vous des médicaments pour tout autres conditions non mentionné?*
  • Avez-vous un médecin de famille ?*
  • Coordonnées de votre médecin de famille*
  • Genre*
  • Avez-vous utilisé des produits du tabac/vapotage au cours des 24 derniers mois ?*

  • Questionnaire médical utilisé à des fins de soumissions seulement

    Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité (incluant par chirurgie) ou pris de la médication pour l'une des conditions suivantes?
  • Veuillez sélectionner une ou des options qui s'applique à vous ...*
  • Hypertension artérielle*
  • Médicaments pris pour ses conditions*
  • Cholestérol*
  • Médicaments pris pour ses conditions*
  • Trouble circulaire, vasculaires ou sanguins*
  • Médicaments pris pour ses conditions*
  • Complété si vous avez sélectionné anévrisme
  • Condition cardiovasculaire*
  • Médicaments prescrits*
  • Condition cerebro-vasculaire / neurologique*
  • Médicaments prescrit*
  • Condition respiratoire / Pulmonaire*
  • Médicaments prescrits*
  • Condition gastro-intestinale / foie / désordres rénaux - interne*
  • Médicaments prescrits*
  • Diabète*
  • Médicaments prescrits*
  • Cancer*
  • Médicaments prescrits*
  • Reçu un diagnostic d’une maladie terminale, de VIH,du SIDA ou SIDA relié*
  • Médicaments pris pour cette condition*
  • Problèmes de glande thyroïde ?*
  • Médicaments pris pour cette condition*
  • Reçu un diagnostique d’ostéoporose ?*
  • Médicaments pris pour cette condition*
  • Prenez-vous des médicaments pour tout autres conditions non mentionné?
  • Avez-vous un médecin de famille ?*
  • Coordonnées de votre médecin de famille*
  • Date de naissance
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Genre*
  • Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*
  • Date de naissance
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Genre*
  • Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*
  • Date de naissance
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Genre*
  • Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*
  • Date de naissance
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Genre*
  • Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*
  • Date de naissance
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    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Genre*
  • Est-ce que la santé est stable depuis 90 jours et plus ?*
  • Indiquez si vous souhaitez être contacté, pour un ou plusieurs, des services suivants:
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