Afspraak maken
We vragen uw medewerking om de volgende vragen hieronder zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Alle verstrekte informatie zal vertrouwelijk worden behandeld.
Over de cliënt
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat
Stad
Stad
State / Province
Postcode
Mobiel
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Email
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Geslacht
*
Please Select
Man
Vrouw
Non-Binair
Anders
Geboortedatum
*
-
Month
-
Day
Year
datum
Relatie
Wat is uw relatiestatus?
Gehuwd
Gescheiden
Weduwnaar/weduwe
Ongehuwd
Samenwonend
Anders
Werk
Wat is uw huidige werksituatie?
Vast dienstverband
Parttime dienstverband
Zelfstandig
Gepensioneerd
Werkloos
Student
Anders
Is er iets stressvols aan uw huidige werk?
Familie & Huishouden
Uit hoeveel mensen is uw huishouden samengesteld (inclusief uzelf)
Kunt u aangeven of er in uw familiegeschiedenis sprake is van een van de volgende aandoeningen?
*
Ja
Nee
Gezinslid
Spanning
Depressie
Drugsmisbruik / Alcohol
Schizofrenie
Suïcidaal
Huiselijk geweld
Aanvullende opmerkingen
Hoe zou je jouw familierelatie beoordelen?
Niet functionerend
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Geen problemen
10
1 is Niet functionerend, 10 is Geen problemen
Geschiedenis
Hebt u eerder enige vorm van geestelijke gezondheidszorg ontvangen?
Yes
Nee
Algemene informatie
Ik heb een beschikking
*
Selecteer
WMO-ZIN
JEUGDWET-ZIN
WMO-PGB
WLZ-PGB
JEUGDWET-PGB
Geen
Wat verwacht u van de coaching?
*
Symptomen
Beantwoord alle onderstaande uitspraken die uw zorgen beschrijven
Hoe zou u uw algemene mate van geluk en welzijn beoordelen?
1
2
3
4
5
Ik ervaar vaak;
*
angst voor veel dingen
schuld
paniekaanvallen
mensen vermijden
nachtmerries hebben
angst, nervositeit
ongemak in sociale situaties
seksuele problemen
Anders
Ik heb vaak;
*
zelfmoordgedachten
geheugen problemen
slaapstoornis
moeite om mezelf uit te leggen aan anderen
obsessieve gedachten
gewelddadige gedachten
spanning en spanning
medische zorgen
vermoeidheid
werk problemen
Anders
Ik voel mij vaak;
*
Eenzaam
leeg
verdrietig
hopeloos over de toekomst
overdreven gevoel van schuld
Anders
Afspraak
Controleer uw beschikbare tijden voor een wekelijkse afspraak? (Vink zoveel aan als van toepassing is)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
9:00 - 10:00
10:00 - 11:00
11:00 - 12:00
13:00 - 14:00
14:00 - 15:00
15:00 - 16:00
16:00 - 17:00
17:00 - 18:00
18:00 - 19:00
Nadat u het formulier heeft verstuurd krijgt u per email een link voor het maken van een afspraak.
Opslaan
Verstuur
Should be Empty: