Fiche individuelle inscription 2023/2024

Foyer Culturel et Sportif de la Roche Blanche

Fiche Individuelle d'inscription

saison 2023/2024
Prénom NOM
ex. Jean DUPOND
Date de naissance

JourMoisAnnée
Code Postal
Ville
Adresse
Tél 1
Tél 2
Mail
Nom(s) et contact(s) de(s) la personne(s) responsable(s) du mineur
Adhésion au foyer

Elle dépend du lieu de résidence et de l'âge. Elle est individuelle.
Vous résidez à La Roche Blanche - Gergovie

moins de 18 ans : 5 € - adultes : 15 €
Vous résidez dans une autre commune

moins de 18 ans : 8 € - adultes : 25 €
Montant de l'adhésion :
Choix des activités - cotisations

Les codes des activités et leurs tarifs sont indiqués sur la plaquette et le site. Si vous êtes intéressé(e) par plus de 6 activités, signalez-le lors des inscriptions.
Code activité 1 :
Tarif activité 1 :
Code activité 2 :
Tarif activité 2 :
Code activité 3 :
Tarif activité 3 :
Code activité 4 :
Tarif activité 4 :
Code activité 5 :
Tarif activité 5 :
Montant total des cotisations sections
calcul automatique
Licences

Certaines activités nécessite une licence. Le tarif, si non indiqué sur la plaquette, vous sera communiqué par le responsable de la section.
Licence 1
Licence 2
Autre :
Récapitulatif paiement
Récapitulatif paiement

Vous pouvez indiquer une aide financière qui sera déduite.
Adhésion au foyer :
Total des cotisations sections :
Total des licences ou autre :
Aides diverses à déduire :
(Ancv, sport/loisir, CAF, Pass'sport, CE, etc)
Total
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Adhésion au foyer