DEC - BW004 - Sun-Thurs 9-13 December at 7pm Los Angeles

שאלון מידע לתלמידים מתחילים Beginners' Student Information Form

23 - 27 July
כתובתבית Home Town/City*
שם פרטי First Name*
שם משפחה Last Name*
דוא"ל E-mail*
ארץ Location*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
תאריךלידה Birth Date*

MonthDayYear
מספרטלפון Primary Phone Number*

Area CodePhone Number
טלפון נוסף Secondary Phone Number

Area CodePhone Number
שם הרופא המטפל Name of Doctor
עניני בריאות עיקריים Primary health concern(s)*
מהיכן שמעת עלינו Where did you hear about us?
מידע אישי Personal Information

האםהנך סובל/ת, או סבלת בעבר ממשהו מבין הסימפטומים /אי-הסדרים הבאים : Do you, or have you in the past suffered from any of the following symptoms/conditions:
נא לסמן את הרלוונטי עבורך Please tick relevant*

אלרגיה מהסביבההחיצונית Allergy environmentalאלרגיה למזון, תרופות וכו'. נאלפרט Allergy foodאנמיה Anaemiaאפתיה Apathyחרדה Anxietyאסתמה Asthmaזמזוםבאזניים Buzzing earsכאבי חזה (לא סביב הלב) Chest pain (not around the heart)עייפותכרונית Chronic fatigueשיעול Coughingהדרדרותבשמיעה Deterioration of hearingהדרדרותבראייה Deterioration of visionסכרת Diabetesיובשבפה Dryness in mouthנפחת(אמפסימה) ומחלת ריאות כרונית Emphysema & COPDאפילפסיה Epilepsyפחדמאוויר הביל (לח) Fear of sultry airפחדללא סיבה Fear without reasonהבזקיםבעיניים Flashes before the eyesכאבי ראש Headachesלחץדם גבוה High blood pressureהיפוגליקמיה– ירידה ברמת הסוכר Hypoglycemiaנדודישינה Insomniaעצבנות Irritabilityמחלותכליה Kidney diseaseחוסרריכוז Lack of concentrationאיבודתחושה בגפיים Loss of feeling in the limbsאיבודחוש הריח Loss of smellעייפות מנטלית Mental fatigueמיגרנות Migraine headachesהתנשפות Pantingנטייהלהתקררות ושפעת Prone to colds and fluסכיזופרניה Schizophreniaמזגרע ("פתיל קצר") Short temperרעדבשינה Shuddering in sleepתשישותפיזית פתאומית Sudden physical exhaustionלחציםבחזה Tightness around chestרעד Tremblingדליות("ורידים") Varicose veinsעודףמשקל Weight gainsאיבוד משקל Weight lossאחרים Other
תרופות: שם ומינון Medications : Name and dosage*
היסטוריה רפואית : טראומות, תאונות, ניתוחים... Medical history : trauma, accident, surgery*

תשלום Payment*

1 Person נרשם 1$75.00

Repeat Course קורס חוזר$50.00

Enter coupon

אישור הרשמתך יישלח אליך במייל.

You will receive an email confirming your booking.
אנו לא נעביר או נחלוק שום מידע או פרטים אודותיך עם שום גורם שלישי.

By completing this form you agree to Learn Buteyko sharing your details with Learn Buteyko Practitioners.We will not give or share your details or personal information with third parties.
Should be Empty:

שאלון מידע לתלמידים מתחילים Beginners' Student Information Form

מידע אישי Personal Information