Retraite Nakonha:ka Retreat Registration Form

Retraite Nakonha:ka

3-5 Octobre 2025
Informations sur la personne participante
Nom*
Prénom*
Pronoms usuels*

Il/LuiElleielautre
Langue préférée pour les discussions de groupe*

FrançaisAnglaisBilingue
Type of Ministry*

OrdonnéOrdonné retraitéPasteur(e) laiquePersonnel laique agrééAgent(e) pastoral laiqueSalarié
Addresse*
Ville*
Province*
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Année de naissance*
Numéro de telephone*

Code régionalnuméro de téléphone
Téléphone portable

Code régionalnuméro de téléphone
En cas d'urgence
Nom de la personne a contacter*
Numéro de telephone*

Code régionalnuméro de téléphone
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Confirmation de l'adresse courriel

La confirmation del'addresse du courriel sera envoyée par courriel
Courriel
Autre information
Comment avez-vous entendu parler de la retraite
Première participation à une retraite*

OuiNon
Avez-vous besoin d'un reçu pour la retraite*

OuiNon
A propos de votre santé
Indiquez tout besoin de mobilité et santé ici
Indiquez toute allergie ici (abeilles, noix et arachides, produits laitiers)
En cas d'urgence, indiquez ici les médicaments que vous devez prendre
Indiquez ici toute particularité à votre diète
Permission d'utiliser votre photo

J'accepte que soit utillisée toute photographie prise lors de la retraite, pour utilisation que ce soit
J'accepte

OuiNon
Date d'arrivée

MonthDayYear
Date
Date de départ

MonthDayYear
Date
Méthode de paiement

ChèqueTransfer électronique
Inscription $200 (comprend une nuit d'hébergement et 4 repas). Si vous prolongez votre séjour, veuillez contacter Valérie Nickson au 514-268-0228 pour plus de détails sur les coûts supplémentaires. Le dernier jour d'inscription est le 8 Septembre 2025 et aucun remboursement ne sera effectué après cette date puisque les chambres seront réservées et le paiement sera effectué au Manoir. Veuillez envoyer votre paiement dès votre inscription
Assurez-vous de bien inscrire votre addresse de courriel sur la formule d'inscription afin de recevoir votre confirmation d'inscription dans un délai de deux semaines. Veuillez noter que l'inscription est confirmée sur réception du paiement.

Les chèques doivent être envoyés par la poste à Conseil régional Nakonha:ka, Eglise Unie du Canada 225, 50e avenue, Lachine, QC H8T 2T7 à l'attention de M. B. Ruse

Les transferts électroniques doivent être envoyés à l'adresse suivante: bruse@united-church.ca
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