Documentación requerida
Proporcione la siguiente documentación, según corresponda, con su formulario de registro completado..
Podrás subir tus documentos al final del formulario de inscripción.
Identificación con foto (se requiere una identificación con foto para todos los pacientes, proporcione una de las siguientes)
- Licencia de conducir
- Tarjeta de identificación estatal (I.D.)
- Identificación militar
- Pasaporte
- Identificación escolar
- Tarjeta de Residente Permanente
- Certificado de Ciudadanía
- Certificado de Naturalización
Pacientes asegurados (Medicaid/Medicare/Seguro privado)
- Tarjeta de seguro actual: necesitamos hacer una copia del anverso y reverso de su tarjeta en cada visitat.
Comprobante de ingresos: Los pacientes sin seguro pueden calificar para nuestro programa de descuento de escala móvil, que se basa en el tamaño de su hogar y los ingresos. Si califica, pagará una cantidad con descuento por su atención en Hope Health. Si desea ser considerado para la tarifa de escala móvil, debe presentar prueba de ingresos basada en lo siguiente
Declaración de impuestos (más reciente) o talones de pago (equivalente a un mes)
Semanal = 4 talones de pago |
Quincenal = 2 talones de pago |
Mensual = 1 talón de pago |
Semestral = 2 talones de pago |
Ingresos adicionales (requeridos si corresponde):
- Ingresos del Seguro Social
- Pensión alimenticia
- Ingresos por discapacidad
- Manutención de los hijos
- Formulario de aprobación de cupones de alimentos (SNAP)
Dependientes (los dependientes solo se cuentan si proporciona uno de los siguientes):
- Declaración de impuestos (la más reciente) con dependiente(s) listado(s)
- Certificado de nacimiento
- Licencia de matrimonio
- Documentos de adopción
- Prueba de tutela legal