Documentación requerida

Proporcione la siguiente documentación, según corresponda, con su formulario de registro completado..

Podrás subir tus documentos al final del formulario de inscripción.

Identificación con foto (se requiere una identificación con foto para todos los pacientes, proporcione una de las siguientes)

• Licencia de conducir
• Tarjeta de identificación estatal (I.D.)
• Identificación militar
• Pasaporte
• Identificación escolar
• Tarjeta de Residente Permanente
• Certificado de Ciudadanía
• Certificado de Naturalización
  

   

Pacientes asegurados  (Medicaid/Medicare/Seguro privado)

• Tarjeta de seguro actual: necesitamos hacer una copia del anverso y reverso de su tarjeta en cada visitat. 

Comprobante de ingresos: Los pacientes sin seguro pueden calificar para nuestro programa de descuento de escala móvil, que se basa en el tamaño de su hogar y los ingresos. Si califica, pagará una cantidad con descuento por su atención en Hope Health. Si desea ser considerado para la tarifa de escala móvil, debe presentar prueba de ingresos basada en lo siguiente

Declaración de impuestos (más reciente) o talones de pago (equivalente a un mes)  

Ingresos adicionales (requeridos si corresponde):

• Ingresos del Seguro Social
• Pensión alimenticia
• Ingresos por discapacidad
• Manutención de los hijos
• Formulario de aprobación de cupones de alimentos (SNAP)

 Dependientes (los dependientes solo se cuentan si proporciona uno de los siguientes):

• Declaración de impuestos (la más reciente) con dependiente(s) listado(s)
• Certificado de nacimiento
• Licencia de matrimonio
• Documentos de adopción
• Prueba de tutela legal

La documentación mencionada anteriormente es necesaria para calificar para el programa de descuento de tarifa móvil. Los médicos, dentales, de salud conductual y laboratorios tienen descuentos por separado en las tarifas móviles.

Se espera que cada paciente pague por el servicio en el momento de la cita. Las tarifas o copagos pueden variar según el servicio (s).

Si tiene alguna pregunta relacionada con los cargos esperados, puede consultar con el personal de recepción en el momento de su visita.

Yo, el abajo firmante, autorizo el pago de beneficios médicos a la Coalición del Condado de Ellis para Opciones de Salud, dba Hope Health, por cualquier servicio que me brinde el médico. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cantidad no cubierta por mi contrato. También lo autorizo a divulgar la información de mi compañía de seguros o su agente sobre atención médica, asesoramiento, tratamiento o suministros que me proporcionan. Esta información se utilizará con el fin de evaluar y administrar las reclamaciones de beneficios.

Información Sobre Los Ingresos Del Paciente

Hope Health es un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) y puede ofrecer servicios con descuento a los pacientes según su capacidad financiera o incapacidad de pago. Este programa requiere que obtengamos información de ingresos y del hogar de cada paciente para quien brindamos servicios. Si califica, pagará una cantidad con descuento por su atención en Hope Health.

Si desea ser considerado para la Escala de tarifas móviles, complete la Sección I-III de este formulario en su totalidad. Si no se presenta toda la información requerida, se retrasará en la determinación de los servicios con descuento

OFFICE USE ONLY

(Solo uso de Office)

Date Recieved: _____________  Patient Chart #____________________

Sliding Scale (circle one):    A      B      C      D       No Income       Full Cost

Insurance (circle one):  Medicaid    CHIP    Medicare    Private Ins.    E.C. Indigent

Type of Income Provided: _________________________________________

Eligibility:  From ___________________ To ____________________

Patient Notified of Fee (circle one):   Yes     No

Employee's Initials: ______________________________

Voluntariamente consiento y autorizo a Hope Health a Obtener mi información de atención médica de

REDIVULGACIÓN

Entiendo que Hope Health no puede garantizar que el destinatario no vuelva a divulgar mi información de salud a un tercero. Es posible que no se requiera que el tercero cumpla con esta Autorización o las leyes federales y estatales aplicables que rigen el uso y la divulgación de mi información de salud.

RECHAZO A FIRMAR/DERECHO A REVOCAR:

Entiendo que firmar este formulario es voluntario y que si no lo hago, no afectará el comienzo, la continuación o la calidad de mi tratamiento en Hope Health. Si cambio de opinión, entiendo que puedo revocar esta autorización proporcionando un aviso de revocación por escrito al Funcionario de Cumplimiento de Hope Health en la dirección que se indica a continuación. La revocación entrará en vigencia inmediatamente después de que Hope Health reciba mi notificación por escrito, excepto que la revocación no tendrá ningún efecto sobre ninguna acción tomada por Hope Health en virtud de esta Autorización antes de recibir mi notificación por escrito de revocación.

PREGUNTAS

Puedo comunicarme con Hope Health para obtener respuestas a mis preguntas sobre la privacidad de mi información de salud por teléfono al (972) 923-2440, correo electrónico a info@hopehealthtx.org o en persona a la dirección que figura al final de este documento.

AUTORIZACIONES ESPECÍFICAS

Enfermedades de transmisión sexual (ETS) según lo define la ley, incluye Herpes, Herpes Simple, Virus del Papiloma Humano, Verruga, Verruga genital, Condiloma, Clamidia, Uretritis No Específica, Sífilis, VDRL, Chancroide, Linfogranuloma Venéreo, VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) , SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y Gonorrea.

TARIFA

Si los registros médicos se entregan directamente al paciente, se aplica un cargo de $15.00 por las primeras 20 páginas y $0.25 por cada página adicional.

Para cada afirmación, marque en la escala qué tan relevante es para usted y su familia, es decir, qué tan cerca se ajusta cada declaración a su situación.

Acuse de recibo del Aviso de prácticas de privacidad

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar mi información médica y cómo puedo obtener acceso a esta información. Copias de nuestro Aviso de Privacidad Las prácticas se pueden encontrar en nuestro sitio web, www.hopehealthtx.org, en virtud de la Paciente Información Sección. También puede revisar este aviso en área de espera, o preguntar para una copiar de impresa en la recepción. Por la presente reconozco que he revisado una copia del Aviso de práctica de privacidad de Hope Health.

Reconocimiento de la revisión de los derechos y responsabilidades del paciente

Este aviso describe las responsabilidades del paciente para con Hope Health. Estoy de acuerdo con todas las condiciones descritas en el Derechos y Responsabilidades. Si tengo más preguntas sobre los derechos y responsabilidades puedo dirigirlos al personal de la clínica.

Reconocimiento de la revisión del aviso de tolerancia cero

Este notar es listado dentro de el Paciente Derechos y Responsabilidades. Eso describe el del paciente responsabilidad para tratar Hope Health personal y pacientes con cortesía y respeto. Por la presente reconocer que Hope Health mantiene un Tolerancia cero política de abuso, acoso o violencia de cualquier tipo.

Consentimiento para el tratamiento

Por el presente y voluntariamente consentimiento para autorizar el Clínicas Proveedores Para proporcionar Salud cuidado servicios para mí en la clínica. Los servicios de atención médica pueden incluir, sin limitación, evaluación física y mental de rutina; pruebas y procedimientos de diagnóstico y seguimiento; exámenes y tratamientos médicos y/o dentales; procedimientos rutinarios de laboratorio y pruebas; radiografías y otro imagenológico estudio; administración de medicamentos; y procedimientos y tratamientos prescrito por los proveedores de atención médica de la clínica. Los servicios de atención médica también pueden incluir el asesoramiento necesario para recibir los servicios apropiados, incluida la planificación familiar (según lo definen las leyes y regulaciones federales). Una persona que firma un general consentimiento para el rendimiento de medicina, pruebas o procedimientos es no requerido para firmar también o ser presentado con un formulario de consentimiento específico relacionado con pruebas médicas o procedimientos para determinar la infección por VIH, anticuerpos contra el VIH o infecciones con cualquier otro agente probablemente causante del SIDA que se realizará en la persona durante el tiempo en que el formulario de consentimiento general esté vigente. Entiendo que se me pedirá que firme un consentimiento general informado por separado para las vacunas que se me administren y que se me pedirá que firme un consentimiento informado por separado para el Vacuna contra la influenza (gripe). Entiendo que hay un formulario de consentimiento separado que se me puede pedir que firme por los procedimientos realizados en la oficina. Entiendo que existen ciertos peligros y riesgos relacionados con todas las formas de tratamiento, y mi consentimiento se da sabiendo esto. Entiendo que este consentimiento es válido y permanece vigente mientras esté un paciente de la clínica, hasta que retire mi consentimiento, o hasta que la clínica cambie sus servicios y me pida que complete un nuevo formulario de consentimiento.

Política de copago

Algunas compañías de seguros de salud requieren que el paciente pague un copago por los servicios prestados. Se espera y se aprecia en la hora el servicio es prestados para el paciente a pagar en CADA visita. Si se proporciona prueba de comprobante de ingresos, usted puede capacitar para usar nuestra escala móvil de tarifas para servicios que no están cubiertos por su seguro o para cargos que se aplican a su deducible. Esto no se aplica a los cargos que requieren un copago o coseguro determinado por su compañía de seguros. Gracias por su cooperación en este asunto.

Política de cancelación / no presentación

Entendemos que puede haber ocasiones en las que falte a una cita debido a emergencias u obligaciones laborales o familiares. Sin embargo, le recomendamos que llame 24 horas antes de cancelar su cita. Si no cancela 24 horas antes, se considerará una cita perdida. Si falta a tres (3) o más citas en un período de 3 meses, es posible que no pueda programar citas futuras. Además, se le cobrará un cargo de $35 por no presentarse

Pacientes que pagan en efectivo

No tengo salud médica y será responsable de los servicios rendido en Hope Health. Estoy de acuerdo en pagar el total entero del tratamiento que se me administro para mí o para el paciente nombrado abajo en la fecha en que se prestaron los servicios. Yo también entiendo que seré considerado como un paciente de "costo completo" si no se proporciona prueba de ingresos o si mis ingresos están por encima del 200% de las pautas Federales de nivel de pobreza.

(escriba n / a si no paga en efectivo)

Autorización para divulgar información

Por la presente, autorizo a cualquier personal o proveedor de Hope Health a participar en cualquier comunicación verbal o escrita a la(s) persona(s) Listado abajo con respecto a mi médico historia médico archivo citas, información perteneciente a mi cuenta facturación historia con Hope Health. Lo entiendo si no lista cualquier nombre esa familia a los miembros, amigos no se les informará ninguna información sobre mi(s) visita(s) con Hope Health.

Además, autorizo a Hope Health a divulgar a las agencias a las que me están remitiendo, cualquier información adquirida en el curso de mi examen y tratamiento o el del paciente mencionado a continuación, según sea necesario.

He leído y comprendo lo anterior información y acepto la letra pequeña descrito. Yo tengo la oportunidad para hacer preguntas y que sean respondidas a mi satisfacción. Si no soy el paciente, certifico que estoy autorizado por ley para aceptar estas condiciones de tratamiento en nombre del paciente.