Yo, doy mi permiso a Liliana Cuartas para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi
familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por
el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al agente mencionado con anterioridad a ver y
utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines
de uno o más de los siguientes:
1. Buscar una aplicación de Marketplace existente;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas
gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar
las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.
Entiendo que el agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés)
para fines distintos a los enumerados anteriormente. El agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura
cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será
verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí
o mi salud con mi agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.
Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi
consentimiento en cualquier momento notificando al agente por escrito o comunicándome directamente con él. El
agente proporcionará más instrucciones sobre los pasos necesarios para rescindir el consentimiento.
Al proporcionar su número de teléfono y seleccionar 'Continue', usted consiente expresamente en recibir mensajes SMS de nuestra parte con información relevante y ofertas sobre nuestros servicios. Puede retirar su consentimiento en cualquier momento respondiendo 'STOP' a cualquier mensaje que reciba.
Para más información sobre cómo procesamos sus datos y cómo puede ejercer sus derechos de privacidad, por favor visite nuestra política de privacidad en nuestro sitio web.
Nombre del agente de escritura principal: Liliana Cuartas
Número de Productor Nacional del agente (NPN): 19420516
Número de teléfono: 813-863-4566
Dirección de correo electrónico: lilianacuartas71@gmail.com