PERMOHONAN PENGGUNAAN RUANG DAN ALAT LABORATORIUM

  • FORM PEROHONAN PENGGUNAAN RUANG & ALAT LAB KEGIATAN PRAKTIKUM

    Prodi Radiologi Purwokerto Program Diplola Tiga
  • Status Pengguna*
  • Raung Lab yang Digunakan*
  • Tanggal Peminjaman*
     - -

  • PENGAJUAN PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

  • DAFTAR PERALATAN RADIOGRAFI :
  • DAFTAR PERALATAN MODALITAS IMAGING & CR :
  • DAFTAR PERALATAN RADIOFOTOGRAFI :
  • DAFTAR PERALATAN USG :
  • DAFTAR PERALATAN ANATOMI & IMAGE PROCESING :
  • DAFTAR PERALATAN INSTRUMENTASI RADIOLOGI :
  • DAFTAR PERALATAN QA & PROTEKSI RADIASI :
  • DAFTAR PERALATAN KEPERAWATAN



  • Yang bertanda tangan di bawah ini saya

    Nama : {namaPengguna}
    NIM / NIK : {nim}

    Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan peralatan dan ruang Laboratorium Radiologi Purwokerto, antara lain sebegai berikut :

    {daftarPeralatan}
    {daftarPeralatan53}
    {daftarPeralatan54}
    {daftarPeralatan55}
    {daftarPeralatan56}
    {daftarPeralatan57}
    {daftarPeralatan58}
    {daftarPeralatan59}

    Ruang Laboratorium : {typeA8},
    Pada :
    Tanggal : {tanggalPeminjaman},
    Waktu penggunaan : {waktuPenggunaan},
    untuk kegiatan : {deskripsiKegiatan}.

    Saya menyatakan bertanggung jawab atas peralatan yang saya pinjam tersebut dan akan menjada dengan baik. Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

  • Should be Empty: