Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : {namaPengguna} NIM / NIK : {nim}Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan peralatan dan ruang Laboratorium Radiologi Purwokerto, antara lain sebegai berikut :{daftarPeralatan}{daftarPeralatan53}{daftarPeralatan54}{daftarPeralatan55}{daftarPeralatan56}{daftarPeralatan57}{daftarPeralatan58}{daftarPeralatan59}Ruang Laboratorium : {typeA8}, Pada :Tanggal : {tanggalPeminjaman},Waktu penggunaan : {waktuPenggunaan}, untuk kegiatan : {deskripsiKegiatan}. Saya menyatakan bertanggung jawab atas peralatan yang saya pinjam tersebut dan akan menjada dengan baik. Demikian pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.