Entiendo/entendemos que este consentimiento solamente cubre los servicios brindados en el Centro Escolar de Salud y no en otro establecimiento de salud público o privado. Por la presente autorizo/autorizamos a un médico y a otros profesionales empleados por el Centro de Salud a que proporcionen el tratamiento necesario y/o aconsejable para mi hijo(a Este estudiante tiene mi/ nuestro permiso de recibir todos los servicios brindados por el Centro Escolar de Salud, excepto los que he/hemos excluido específicamente arriba. Es posible que se les pida a los estudiantes que se inscriban en Medi-Cal en el Centro de Salud. En algunos casos, los ingresos de la familia pueden ser un factor para determinar la elegibilidad; sin embargo, en la mayoría de los casos la elegibilidad depende del tipo de servicio médico o de salud mental que utilice el estudiante.
Los registros médicos se mantendrán confidenciales. Sin embargo, acepto/aceptamos que los servicios necesarios para tratar el problema de mi hijo(a) pueden requerir la colaboración de otras agencias y proveedores de servicios. Yo entiendo/nosotros entendemos que esta colaboración podría requerir que se divulgue información sobre mi hijo(a) a uno o más proveedores de servicios para facilitar la coordinación de los servicios brindados a mi hijo(a Acepto/aceptamos que es posible que el Centro Escolar de Salud tenga que divulgar información relacionada con el tratamiento a aseguradoras tales como Medi-Cal, para que puedan realizar el cobro. Además, los registros se pueden divulgar por cualquier otra razón, de conformidad con la práctica médica aceptable y conforme a la ley, incluyendo, pero sin limitarse a las siguientes razones: (1) Si un estudiante expresa su voluntad de hacerse daño a sí mismo; (2) Si un estudiante expresa que podría lastimar a otra persona; y (3) Si un estudiante denuncia que alguien abusa física, sexual o emocionalmente de él/ella.
Yo/Nosotros entendemos que bajo la ley, los proveedores de salud necesitan darle a pacientes sin seguro médico, o que no desean usar un seguro médico, un presupuesto del costo por equipo médico y servicios proveidos, el cual se le conoce como “Presupuesto de Buena Fe”. Yo/Nosotros entendemos que los servicios en Los Centros de Salud Escolares de La Clínica son proveidos a mi hijo/a a ningún costo, asi que el presupuesto por el costo será de $0. Yo/Nosotros entendemos que La Clínica enviará una factura de pago a MediCal o a otros seguros médicos cada vez que sea posible.
Para preguntas o mas informacion acerca de su derecho a un “Presupuesto de Buena Fe”, visite el siguiente portal en el Internet, www.cms.goc/nosurprises o llame al número 1-855-763-0480.