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  • FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES

    La Clínica de la Raza - Centros de Escuela
  • Fec. de nacimiento*
     / /

  • Modo de comunicación preferido

  • Indique si prefiere la comunicación por texto, llamada o correo electrónico,*
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Necesita interprete?*

  • INFORMACIÓN ADICIONAL DEL PACIENTE

    **Responda a todas las preguntas**


    La Clinica es una organización sin fines de lucro comprometida a atender las necesidades de nuestra comunidad. Esta información le permitirá a La Clinica acceder a subvenciones adicionales para continuar con la ayuda a residentes no asegurados y marginados de nuestra comunidad. Esta información nos ayudará identificar clientes que son elegibles para programas o servicios para los que podría ser elegible Esta información pasará a formar parte de nuestro expediente médico confidencial.

  • Estado civil*
  • Grupo étnico*
  • Raza*
  • Situación de vivienda:*
  • ¿Vives en una alojamiento pública?*
  • Migrante/De temporada:*

  • Determinantes sociales de salud

  • ¿En los últimos 12 meses, le preocupaba quedarse sin alimentos antes de contar con recursos para comprar más?*
  • ¿En los últimos 12 meses, los alimentos que adquirió simplemente no duraron y no tenía dinero para comprar más?*
  • ¿Le gustaría asistencia con algunos de los puntos anteriores?*
  • Veterano de EE. UU. / Estado militar*

  • Contacto de emergencia

  • Format: (000) 000-0000.

  • Padre/Tutor (si tiene 17 años de edad o menos):

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de nacimiento
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  • Situación laboral*

  • Datos SOGI

  • Identidad de género del paciente*
  • Orientación sexual del paciente*
  • Sexo designado al nacer*
  • Pronombres del paciente*
  • Fecha de firma*
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  • Petición importante de documentos: Por favor, provea al menos un documento por cada una de las categorias a continuación:

    • Para niños: Edades de 17 años y menos: Acta de nacimiento o Poder de abogado de la tutela.
    • Identificación: Identificación con foto o licencia de conducir, o cualquier identificación vigente (no vencida).
    • Prueba de estado de residencia: Permiso para trabajar, tarjeta de residencia (Green Card), certificado de ciudadanía o
      pasaporte estadounidense.
    • Prueba de ingresos : El comprobante de cheque del último mes, declaración de impuestos, formulario W-2.
    • Comprobante de domicilio: Factura de algún pago (electricidad, celular, agua etc.) o pago de la renta.
    • Otro: Tarjeta del seguro social y tarjeta de seguro médico
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