Havenscourt - NEW PATIENT REGISTRATION FORM Spanish

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES

La Clínica de la Raza - Centros de Escuela
Nombre*

Nombre legalApellido legal
2⁰ nombre
Nombre preferido (Alias)
Fec. de nacimiento*

MonthDayYear
Date
Seguro social (si es aplicable)
Domicilio *

Domicilio postal

Street Address Line 2

CiudadState / Province

Zona postal
Modo de comunicación preferido
Indique si prefiere la comunicación por texto, llamada o correo electrónico,*

TextoLlamadaCorreo electronico
Número del teléfono*
Please enter a valid phone number.
¿Podemos enviar mensajes de texto a este #?*
¿Podemos dejar mensajes en este #?*
Email
example@example.com
¿Podemos enviar correos electrónicos a este e-mail?
MyChart: Es un portal en linea, seguro, que le permite ver y manejar su información médica. ¿Le gustaría inscribirse?*
¿Necesita interprete?*

SiNo
Idioma preferido*
Discapacidad visual o auditiva
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL PACIENTE

**Responda a todas las preguntas**

La Clinica es una organización sin fines de lucro comprometida a atender las necesidades de nuestra comunidad. Esta información le permitirá a La Clinica acceder a subvenciones adicionales para continuar con la ayuda a residentes no asegurados y marginados de nuestra comunidad. Esta información nos ayudará identificar clientes que son elegibles para programas o servicios para los que podría ser elegible Esta información pasará a formar parte de nuestro expediente médico confidencial.
Estado civil*

Casado/aSoltero/aDivorciado/aViudo/aConcubinatoSeparado/a legalmenteEn pareja
Grupo étnico*

Otro origen hispano, latino o español, de origen hispano, latino o españolCubanoMexicano, Mexicano americano, o chicanoPuertorriqueñoNo hispano o latinoDesconocidoPrefiero no declararOther
Raza*

Nativo de AlaskaNativo americanoIndio asiáticoNegro/AfroamericanoChinoFilipinoJaponésCoreanoNativo hawaianoIsleño del PacíficoSamoanoBlancoVietnamitaGuanameña o chamorroOtro AsiáticoPrefiero no declararDesconocido
Situación de vivienda:*

Actualmente en un hogar, pero sin hogar en los últimos 12 mesesTiene un hogar donde vivirEn riesgo de quedarse sin hogarSu hijo/a está en riesgo de quedarse sin hogarSin hogar, albergue desconocidoVive en un albergueVive con otras personasVivienda de apoyo permanenteVivienda en un cuarto de hoteVive en la calle, en un campamento, bajo un puenteVivienda temporalVeterano en riesgo de quedarse
¿Vives en una alojamiento pública?*

SiNo
Migrante/De temporada:*

MigranteNingunoDe temporada
Determinantes sociales de salud
¿En los últimos 12 meses, le preocupaba quedarse sin alimentos antes de contar con recursos para comprar más?*

Con frecuencia ciertoA veces ciertoNunca ciertoRechazar
¿En los últimos 12 meses, los alimentos que adquirió simplemente no duraron y no tenía dinero para comprar más?*

Con frecuencia ciertoA veces ciertoNunca ciertoRechazar
¿Le gustaría asistencia con algunos de los puntos anteriores?*

SiNo
Veterano de EE. UU. / Estado militar*

Servicio activoServicio inactivoSin experiencia previaReservistaVeterano
Contacto de emergencia
Nombre*

Nombre legalApellido legal
Relación con el paciente*
Teléfono de contacto en caso de emergencia*
Please enter a valid phone number.
Padre/Tutor (si tiene 17 años de edad o menos):
Nombre

Primer nombreApellido
Relación con el paciente
Número de teléfono
Please enter a valid phone number.
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Date
Domicilio (si es diferente del paciente)

Domicilio

Street Address Line 2

CiudadEstado

Zona posta
Situación laboral*

MenorTiempo completoMedio tiempoDesempleadoRetiradoServicio militar activoIndependienteEstudiante de tiempo completoEstudiante de medio tiempoDiscapacitado
Nombre del empleador del paciente
Datos SOGI
Identidad de género del paciente*

FemeninoMasculinoTransexual (MaF)Transexual (FaM)No binario/Genero indefinidoPrefiero no declararOther
Orientación sexual del paciente*

HeterosexualBisexualHomosexualLesbianaPansexualNo lo seNo binario/IndefinidoPrefiero no declararOther
Sexo designado al nacer*

FemeninoMasculinoDesconocidoNo está registrado en el acta de nacimientoPrefiero no declararIntersexual
Pronombres del paciente*

Ella/Su/SusEl/Su/SusElle/Su/SusMix/tuyx/suyxIylxve/vir/visNombre de patienteDesconocidoPrefiero no declararOther
Paciente/Tutor firmó*

Clear
Nombre completo del padre/Representante legal*
Fecha de firma*

MonthDayYear
Date
Petición importante de documentos: Por favor, provea al menos un documento por cada una de las categorias a continuación:
- Para niños: Edades de 17 años y menos: Acta de nacimiento o Poder de abogado de la tutela.
- Identificación: Identificación con foto o licencia de conducir, o cualquier identificación vigente (no vencida).
- Prueba de estado de residencia: Permiso para trabajar, tarjeta de residencia (Green Card), certificado de ciudadanía o
  pasaporte estadounidense.
- Prueba de ingresos : El comprobante de cheque del último mes, declaración de impuestos, formulario W-2.
- Comprobante de domicilio: Factura de algún pago (electricidad, celular, agua etc.) o pago de la renta.
- Otro: Tarjeta del seguro social y tarjeta de seguro médico
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