Nume complet
*
Prenume
Nume
Email
*
Vă rugăm să introduceți o adresă de e-mail validă
Numărul de telefon mobil
*
Orașul în care practicați
*
Profesia/Specializarea
*
Please Select
Psiholog
Psihoterapeut
Medic
Logoped
Psiholog Clinician
Medic Psihiatru
Medic Neurolog
Stomatolog
Kinetoterapeut
Fizioterapeut
Medic de Familie
Asistent Social cu pregătire în psihoterapie
Altele (vă rugăm specificați)
Vă rugăm alegeți profesia care vi se aplică.
Vă rugăm specificați profesia
*
Vă rugăm specificați specializarea
*
Date Facturare (Persoană Fizică sau Juridică)
*
Please Select
Persoană Fizică
Persoană Juridică
Alegeți una din cele două variante
Nume Persoană Fizică
*
Prenume
Nume
CNP
*
Denumire Persoană Juridică
*
CUI
*
Nr. Reg. Comerțului
*
Reprezentant Legal
*
IBAN
*
Adresa
*
Strada și numărul
Bloc, Scară, Apartament, Etc. (doar dacă e cazul)
Oraș
Județ
Cod Poștal
De unde ați auzit de Neurofeedback Romania?
*
Please Select
Internet
Social Media
Recomandare
Presă
Altele (vă rugăm specificați)
Vă rugăm specificați numele persoanei care v-a făcut recomandarea
*
Vă rugăm detaliați
*
Numele complet (așa cum doriți sa apară pe diploma eliberată la finalul cursului)
*
Introduceți în spațiul de mai jos numele dvs., exact așa cum doriți să apară pe diploma de participare la curs emisă de EEG Info Europe. Puteți include și specializarea, dacă doriți (ex. Psihoterapeut Maria Ion)*
Sunteți de acord să primiți în viitor informații cu privire la cursurile, webinarile, programele sau evenimentele organizate de Neurofeedback România?
*
DA
NU
Sunteți de acord să primiți în viitor informații cu privire la cursurile, webinarile, programele sau evenimentele organizate de Neurofeedback România?
*
DA
NU
Prin completarea și trimiterea acestui formular de înscriere iau la cunoștiință că:
*
Trebuie să achit fie avansul, fie taxa integrală a cursului pentru rezervarea/confirmarea locului.
În cazul achitării avansului, înțeleg că trebuie să achit diferența de plată până la data comunicată ulterior de către organizatori pentru confirmarea locului. În caz contrar, locul meu va fi oferit unei alte persoane de pe lista de așteptare iar avansul meu va fi automat reportat pentru următorul curs.
Iau la cunoștință și îmi asum că avansul achitat la momentul rezervării locului nu este rambursabil în cazul în care mă retrag de la curs cu mai puțin de 15 zile înainte de începerea cursului.
Voi respecta confidențialitatea datelor și anonimatul cazurilor discutate în timpul cursului de Neurofeedback ILF.
Prin trimiterea acestui formular sunt de-acord sa îmi transmit datele personale (nume, e-mail, telefon) în scopul informării mele cu privire la cursul de Neurofeedback ILF organizat de Neurofeedback România.
*
DA
Trimite
Should be Empty: