encuesta nutricional

1
Nombre
Nombre
Apellido
2
Fecha de nacimiento
Fecha
Año
Mes
Día
3
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
4
Dirección
Dirección de la calle
Ciudad
Código Postal
Seleccione
Seleccione
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
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Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
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Bulgaria
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Burundi
Cambodia
Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Otros
País
5
Email
ejemplo@ejemplo.com
6
Altura
7
¿Cuál es tu peso actual?
8
¿Cuál ha sido tu mayor peso y tu menor peso en tu adultez?
9
¿Cuál es el peso que te gustaría alcanzar?
10
¿Cuántas comidas sueles realizar al día?
11
¿Qué alimentos son los que más te gusta comer?
12
¿Padeces alguna intolerancia o alergia alimentaria ? Si es así, ¿Cuál?
13
Por norma general, ¿acabas saciado después de tus comidas?
14
¿Tomas algún suplemento nutricional? Si es así indica cual
15
¿Hay algún alimento que no te guste o que no sea de tu agrado? Si es así indica cual es.
16
¿Sientes hinchazón después de tus comidas?
17
¿Has sufrido SIBO, permeabilidad intestinal o algún otro trastorno alimentario?
18
¿Te has realizado alguna analítica en los últimos seis meses?
Seleccione
Seleccione
Sí
NO
19
¿Has realizado con anterioridad algún plan nutricional?
Sí,consegui mi objetivo
NO
Sí, no consegui mi objetivo
20
¿Sueles comer y cenar en casa de forma habitual?
21
¿Dispones de tiempo para poder cocinar la comida y la cena?
Sí, todos los dias
No
Solo los fines de semana
22
¿Con qué frecuencia semanal comes fuera de casa (restaurantes)?
Ninguna o una vez
Una dos veces
Tres o cuatro veces
Mas de cinco veces
23
¿Tomas algún medicamento? Si es así, indica cuál es y con qué frecuencia
24
¿Has practicado alguna vez ayuno intermitente?
Sí, me gustó y me fue bien
Si, no me sentó bien
No, nunca
25
¿Cuánta importancia le das a conseguir el físico deseado?
26
¿Cuánto dinero semanal puedes invertir en alimentos de alta calidad nutricional?
50 euros como maximo
Entre 50 y 100 euros
Mas de 100 Euros
Lo que sea necesario doy prooridas a mi salud
27
¿Tomas algún método anticonceptivo?
SÍNO
28
¿Haces ejercicio durante la semana? Si es así, explica de forma detallada qué tipo de entrenamiento sueles realizar.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
29
¿Crees que tus hábitos dietéticos actuales son inadecuados? Por qué?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
30
¿Cres que duermes lo suficiente?
SÍNO
31
¿Te levantas con energía?
SÍNO
32
¿Cuántas horas duermes al cabo del día?
menos de 5 horas
Entre 7 y 8 horas
Entre 5 y 6 horas
mas de 8 horas
33
¿Sueles ir al baño de forma regular?
SÍNO
34
Con que frecuencia sueles ir al baño durante el día
una vez
dos veces
tres o más
Escriba opción 4
35
¿Tomas bebidas azucaradas a lo largo del día?
SÍNO
36
¿Tomas bebidas con cafeína a lo largo del día?
SÍNO
37
¿Fumas? ¿ Con qué frecuencia?
38
¿Bebes alcohol? ¿Con que frequencia?
39
¿Te sientes estresado a lo largo del día
NO
Si tengo mucho estrés constante
Depende del día
40
¿Qué quieres conseguir al acabar el proceso?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
41
¿A qué hora te sueles ir a la cama de forma habitual?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hora
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minutos
PM
AM
PM
42
¿Te levantas con alarma o de forma natural?
43
¿Estás en la cama mucho tiempo con el móvil antes de dormir?
44
¿Sueles hacer todas tus comidas con la presencia del sol?
45
¿Usas pulsera inteligente? Whoop, oura ring o appel watch
46
Cuánto tiempo tienes para preparar eñ desayuno, la comida y la cena?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
47
Cuando crees que tienes más energía durante el día?
Por la mañana
Por la noche
Medio dia o tarde
48
Qué tipo de trabajo tienes?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
49
Cuantas horas al día pasas sentado
50
Nivel de estrés del 1 al 10 y principales fuentes que te causan ese estrés
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
51
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