País y fecha de nacimiento País* . Fecha de nacimiento (día-mes-año)*
En caso de emergencia notifique a: blanks Parentesco: (tia, abuela, prima, etc) Número de teléfono: Phone Number* .
Si no está en la escuela: ¿Cuál fue su último grado completado? blanks . ¿En qué año? blank .
Nombre de la madre o tutora: Nombre Apellido Número de teléfono: Número de teléfono Número de teléfono Correo electrónico:Email Escolaridad (Grado más alto terminado): Menos de 9no Entre 9no y 11mo Diploma de Esc. Superior Grado técnico Grado Asociado Bachillerato Maestría Doctorado*Ocupación: ocupación de la madre o tutora Lugar de empleo: dónde trabaja ¿Vive con el solicitante? Si No
Nombre del padre o tutor: Nombre Apellido Número de teléfono: Número de teléfono Número de teléfono Correo electrónico:Email Escolaridad (Grado más alto terminado): Menos de 9no Entre 9no y 11mo Diploma de Esc. Superior Grado técnico Grado Asociado Bachillerato Maestría Doctorado*Ocupación: ocupación del padre o tutor Lugar de empleo: dónde trabaja ¿Vive con el solicitante? Si No
Número de miembros en la familia Incluyendo al solicitante Con quién reside el solicitante: Ambos padres Madre solamente Madre y padrastro Padre solamente Padre y madrastra Tutor/a legal Abuela/o(s)) Tia/o(s) Esposo/a Pareja consensual Solo/a Hogar sustituto (ADFAN, Otro) Económicamente depende de: Ingreso propio Ingreso de los padres Otros ¿El estudiante tiene trabajo asalariado? Si No Ingresos en el grupo familiar (salarios, ganancias, etc.) hogar: Padre o tutor: Cantidad mensual Madre o tutora: Cantidad mensual Otro (Incluyendo salario propio u otro miembro de la familia): Cantidad mensual Total de ingresos tributables: Total mensual de ingresos tributables* Ingresos no tributables: Seguro social: Cantidad mensual Pensión (Especifíque): Cantidad mensual Tipo de pensión Bienestar público: Cantidad mensual Desempleo: Cantidad mensual Programa de asistencia nutricional (PAN): Cantidad mensual Total de ingresos no tributables: Total mensual de ingresos no tributables*
AUTORIZACIÓN DE LA MADRE, PADRE O TUTOR
Autorizo al director/a o personal autorizado de la escuela: Please Select Ángel P. Millán (Superior) Antonio R. Barceló (Intermedia) Antonio Sarriera (Intermedia) Belén Blanco (Superior) Belén Blanco (Intermedia) Berwind Superior (Superior) Casiano Cepeda (Superior) Dr. Gilberto Concepción de Gracia (Superior) Francisco Oller (Superior) Jesusa Vizcarrondo (Intermedia) José M. Lázaro (Superior) Lorenzo Vizcarrondo (Superior) Luis Hernaiz Veronne (Superior) Luz América Calderón (Superior) Medardo Carazo (Superior) Onofre Carballeira (Intermedia) Pedro Falú (Superior) Petra Román Vigo (Intermedia) Adulto a proveer al personal del Programa Talent Search la siguiente información sobre mi hijo/a: transcripciones de crédito, resultado de pruebas estandarizadas, elegibilidad al programa de comedores escolares, información actualizada del expediente escolar, información sobre el estado de la solicitud y admisión postsecundaria. Sí No NOTA: De no autorizar, debe proveer la información solicitada.
DECLARACION DE ESTADO DE CIUDADANÍA
Por la presente declaro que mi estado de ciudadanía es el siguiente: Es ciudadano americano o nacionalizado. Es residente permanente. (Favor de incluir copia de la tarjeta de residente.) Está en Puerto Rico, con el propósito de convertirme en ciudadano americano o residente permanente. (Favor de incluir copia de la Forma I-94 u otra evidencia del estado de no ciudadano)
Yo Nombre* Apellido* (padre, madre o custodio legal) del (de la) estudiante Nombre* Apellido* certifico que la información suministrada es correcta, verídica y completa a mi mejor entender. Reconozco que la falsificación y/o información incorrecta puede considerarse razón para la denegación o no admisión a los servicios del Programa.
NOTA: La información en esta solicitud se utilizará únicamente para determinar la elegibilidad al Programa y no será compartida con otra agencia o programa, a menos que usted lo solicite por escrito a nuestro Programa.