FICHE INSCRIPTION
EFFECTEUR DE SOIN - SAS 76A
INFORMATIONS PERSONNELLES
Ces informations ne sont pas destinées à être diffusées aux patients, pour toute information complémentaire : coordinationsas76a@gmail.com
Prénom - NOM :
*
Prénom
Nom de famille
Mail :
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone (portable)
*
Ces informations ne sont pas destinées à être diffusées aux patients
Numéro de téléphone (fixe - de votre cabinet)
*
Ces informations ne sont pas destinées à être diffusées aux patients
Profession
*
Veuillez sélectionner
Médecin Généraliste
Médecin Généraliste Remplaçant
Quel médecin remplacez-vous ? (Nom-Prénom)
*
N° RPPS :
*
Lieu d'exercice :
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Accessibilité PMR :
*
Oui
Non
Retour
Suivant
MODALITÉS
Ces informations ne sont pas destinées à être diffusées aux patients, pour toute information complémentaire : coordinationsas76a@gmail.com
Pour la prise de rendez-vous, qu'utilisez-vous ?
*
Agenda numérique
Agenda manuscrit
Autre
Avez-vous un secrétariat ?
*
Oui
Non
Comment souhaitez-vous procéder ?
*
Je souhaite enregistrer moi-même mes disponibilités pour les consultations mises à dispositions pour le SAS
Je souhaite déléguer à mon/ma secrétaire l'enregistrement de mes disponibilités pour les consultations mise à dispositions pour le SAS
Vous avez accepté de déléguer l'enregistrement de vos créneaux SAS, cela nécessite la création d'un compte 48h chrono pour votre secrétariat. Nous allons prendre contact avec vous pour avoir les informations nécessaires à la création de celui-ci.
Que vous déléguiez l'enregistrement de vos disponibilités à votre secrétariat ou non, la prise de rendez-vous des consultations mises à disposition pour le SAS est uniquement réalisée par les opérateurs de soins non programmés. Pour toute question : coordinationsas76a@gmail.com
Pour les créneaux de consultation SAS, qu'acceptez-vous ?
*
Consultation en cabinet
Téléconsultation
Téléconsultation assistée
Visite à domicile
Certificat de décès
Où préférez-vous réaliser vos consultations de SNP ?
*
À votre cabinet
En maison médicale de garde
Comment préférez-vous organiser les consultations de SNP ?
*
Nombre réduit de créneaux par jour
Demi-journée de vacation dédiée aux SNP
Quel motif de consultation acceptez-vous pour les créneaux SAS ?
Quels motifs de consultation refusez-vous pour les créneaux SAS ?
*
Renouvellement d'ordonnance
Certificat médical
Petite traumatologie
Consultation gynécologique
Consultation pédiatrie
Autre
Pour chaque RDV, un sms de rappel est envoyé au patient avec un numéro de téléphone à appeler en cas d'empêchement. Quel numéro souhaitez-vous que le patient contacte ?
*
Veuillez sélectionner
Le numéro de votre secrétariat
Le 116 117 (le patient rappelle les OSNP)
Acceptez-vous de recevoir un patient qui ne relève pas de votre patientèle mais :
*
Oui
Non
Qui relève de votre MSP ?
Qui relève de votre CPTS ?
Qui relève du territoire SAS ?
Souhaitez-vous participer à une formation sur la plateforme nationale SAS et sur 48h chrono (logiciel retenu pour la réservation des créneaux SAS) ?
*
Oui
Non
Comment souhaitez-vous être recontacté à la suite de cette inscription ?
*
Par téléphone
Par mail
Autre
Retour
Suivant
AUTRES
Ces informations ne sont pas destinées à être diffusées aux patients, pour toute information complémentaire : coordinationsas76a@gmail.com
Parlez-vous une autre langue ?
*
Français uniquement
Anglais
Espagnol
Arabe
Autre
A titre informatif, prenez-vous de nouveaux patients ? (Cette information n'est pas destinée à être diffusée)
*
Oui
Non
Si oui, prenez-vous un nouveau patient...
Oui
Non
Avec une ALD ?
Dont le médecin traitant vient de partir à la retraite ?
Qui vient de déménager ?
Acceptez-vous que les réponses que vous avez données soient transmises aux partenaires locaux du SAS : APSAR+, CPTS... (afin d'éviter de vous faire remplir plusieurs questionnaires) ? (Ces informations ne seront pas transmises à des fins publicitaires ou commerciales)
Oui
Non
Valider
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