CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DENTALES ESCOLARES 2023-24 (D)

La escuela de su estudiante ha hecho arreglos para que la Clínica Dental para Niños y Adolescentes del Distrito de Salud Pública de Champaign-Urbana brinde servicios dentales en la escuela durante el día escolar SIN COSTO para usted.

Los servicios están abiertos a los estudiantes de todos los grados que tienen Medicaid o All Kids, o que no tienen seguro.

Los servicios incluyen examen dental, selladores dentales, limpieza y tratamiento con flúor para prevenir las caries.

Esto cumple con el requisito de examen dental del Estado de Illinois.

“Hasta donde yo sé, las preguntas de este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo y entiendo que es mi responsabilidad contactar al proveedor dental al (217)531-4279 si ocurre algún cambio en el estado médico de mi hijo.Doy permiso para que mi hijo sea visto por un higienista dental de salud pública (bajo la supervisión de un dentista con licencia).

 

Al firmar este formulario, doy mi permiso al Programa Dental del Distrito de Salud Pública de Champaign-Urbana (CUPHD) para tratar a mi estudiante en la escuela durante el año escolar 2023-24, y también verifico que entiendo la HIPAA y mis Derechos de Privacidad, he recibido copias si las he solicitado. Esto también dará permiso para que se realicen auditorías de control de calidad del Departamento de Salud Públicade Illinois, y permiso para que la escuela de mi estudiante proporcione información de contacto adicional para mí a CUPHD según sea necesario para discutir el tratamiento dental ".