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  • Request for Services Form - 推荐表 - Formulario de solicitud de servicios

  • Fill out this form to request free health and social services from RaisingHealth, including health care navigation and insurance, mental health support, fresh groceries, English classes, Know Your Rights education, safety trainings, and volunteer opportunities.

    请填写此表格，以向 RaisingHealth 申请免费的健康与社会服务，服务内容包括：医疗导航与保险协助、心理健康支持、新鲜食材、英语课程、“知晓您的权利”教育、安全培训以及志愿服务机会。

    Complete este formulario para solicitar servicios de salud y sociales gratuitos de RaisingHealth, que incluyen orientación sobre atención médica y seguros, apoyo en salud mental, alimentos frescos, clases de inglés, educación sobre sus derechos, capacitaciones en seguridad y oportunidades de voluntariado.

     

    Address: 5306 3rd Ave, 2nd Floor, Brooklyn, NY 11220

    Office Hours: Tuesday - Saturday, 10:00am - 6:00pm 

    Phone Number: (212) 256-9036

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    地址： 5306 3rd Ave, 2nd Floor, Brooklyn, NY 11220

    办公时间：周二至周六, 上午10:00 - 下午6:00

    电话号码：(212) 256-9036

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    Direccion: 5306 de la 3ra Avenida, 2do piso, Brooklyn, NY 11220

    Horario de oficina: martes a sabado, 10:00am - 6:00pm 

    Número de teléfono: (212) 256-9036 

  • Who are you filling out this for for? - 你是替谁填写这份表格的？ - ¿Para quién está rellenando este formulario?*

  • Referring agency information - 转介机构信息 - Información sobre la agenicia que está haciendo el referido

  • Follow up Date
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  • I*   *   grant permission for the release of the community member's personal information at their own request in order to obtain support services. - Yo otorgo el permiso para divulgar la información personal del miembro communitario a petición propia con el fin de obtener servicios de apoyo.

  • Community member information - 个人信息 - Información sobre el miembro de la comunidad

  • Date of birth - 生日 - Fecha de nacimiento
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  • Preferred contact method - 首选联系方式 - Método de communicación preferido*
  • Preferred language - 首选语言 - Idioma de preferencia*
  • Gender - 性别 - Genero*
  • Ethnicity - 族裔 - Etnicidad*
  • Race - 种族 - Raza :*
  • Is the individual covered by health insurance? - 他们有健康保险吗？- ¿Tiene seguro medico?*
  • Community Health Services: Please select the type of services that the community member is interested in being connected to. 社区健康服务：请选择社区成员感兴趣的类型. Servicios de salud comunitarios: Seleccione el tipo de servicios con los que el miembro de la comunidad está interesado en conectarse.
  • English Classes: Please Select the type of services that the community member is interested in is interested in being connected to. 英语课程：请选择社区成员感兴趣的服务 Clases de inglés: Seleccione el tipo de servicios con los que el miembro de la comunidad está interesado en conectarse.
  • Community Building Programs: Please Select the type of services that the community member is interested in is interested in being connected to. 社区安全项目：请选择社区成员感兴趣的类型. Programas de desarrollo comunitario: Seleccione el tipo de servicios con los que el miembro de la comunidad está interesado en conectarse.

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