Request for RH Services

Request for Services Form - 推荐表 - Formulario de solicitud de servicios
Fill out this form to request free health and social services from RaisingHealth, including health care navigation and insurance, mental health support, fresh groceries, English classes, Know Your Rights education, safety trainings, and volunteer opportunities.

请填写此表格，以向 RaisingHealth 申请免费的健康与社会服务，服务内容包括：医疗导航与保险协助、心理健康支持、新鲜食材、英语课程、“知晓您的权利”教育、安全培训以及志愿服务机会。

Complete este formulario para solicitar servicios de salud y sociales gratuitos de RaisingHealth, que incluyen orientación sobre atención médica y seguros, apoyo en salud mental, alimentos frescos, clases de inglés, educación sobre sus derechos, capacitaciones en seguridad y oportunidades de voluntariado.

Address: 5306 3rd Ave, 2nd Floor, Brooklyn, NY 11220

Office Hours: Tuesday - Saturday, 10:00am - 6:00pm

Phone Number: (212) 256-9036

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地址： 5306 3rd Ave, 2nd Floor, Brooklyn, NY 11220

办公时间：周二至周六, 上午10:00 - 下午6:00

电话号码：(212) 256-9036

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Direccion: 5306 de la 3ra Avenida, 2do piso, Brooklyn, NY 11220

Horario de oficina: martes a sabado, 10:00am - 6:00pm

Número de teléfono: (212) 256-9036
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Referring agency information - 转介机构信息 - Información sobre la agenicia que está haciendo el referido
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Referring agency - 推荐机构 - Agencia de referimiento -
Agency address - 代理地址 - Dirección de la agencia
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Referrer's full name - Nombre completo del referente

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Referrer's phone number - Número de teléfono del referente
I First Name* Last Name* grant permission for the release of the community member's personal information at their own request in order to obtain support services. - Yo otorgo el permiso para divulgar la información personal del miembro communitario a petición propia con el fin de obtener servicios de apoyo.
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Month 月Day 日Year 年
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Enter none@gmail.com if applicant does not have an email
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Home address - 家庭地址 - Dirección de casa
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State / Province

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Preferred language - 首选语言 - Idioma de preferencia

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Gender - 性别 - Genero
Ethnicity - 族裔 - Etnicidad
Race - 种族 - Raza :

Other
Is the individual covered by health insurance? - 他们有健康保险吗？- ¿Tiene seguro medico?
Community Health Services: Please select the type of services that the community member is interested in being connected to. 社区健康服务：请选择社区成员感兴趣的类型. Servicios de salud comunitarios: Seleccione el tipo de servicios con los que el miembro de la comunidad está interesado en conectarse.
English Classes: Please Select the type of services that the community member is interested in is interested in being connected to. 英语课程：请选择社区成员感兴趣的服务 Clases de inglés: Seleccione el tipo de servicios con los que el miembro de la comunidad está interesado en conectarse.
Community Building Programs: Please Select the type of services that the community member is interested in is interested in being connected to. 社区安全项目：请选择社区成员感兴趣的类型. Programas de desarrollo comunitario: Seleccione el tipo de servicios con los que el miembro de la comunidad está interesado en conectarse.
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