Inschrijfformulier
Vul hieronder je gegevens in om je in te schrijven
Geslacht
*
Selecteer
Man
Vrouw
N.v.t.
Naam
*
Voornaam
Tussen voegsel(s)
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Postcode
Staat / Provincie
Woonplaats
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in
Geboortedatum
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dag
Please select a month
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
Maand
Please select a year
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jaar
Wie kunnen in geval van nood thuis waarschuwen?
Naam
*
Voornaam
Tussen voegsel(s)
Achternaam
Telefoonnummer
*
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Vorige
Volgende
Reserveringsdetails
Ik ga mee met de reis naar
*
Italië (26 januari t/m 3 februari 2024)
Oostenrijk (16 t/m 23 maart 2024)
Ik ga mee als
*
Deelnemer
Begeleider
Recreant
Ervaring met zitski
Ik heb geen ervaring met zitskiën
Ik heb een aantal zitski-lessen gehad
Ik ben vaker met de SWG (of een andere zitski-organisatie) mee op reis geweest
Anders
Ervaring met begeleiding zitski
Ik heb geen ervaring met het begeleiden van een zitski
Ik heb lessen gehad in het begeleiden van een zitski
Ik ben vaker met de SWG (of een andere zitski-organisatie) mee op reis geweest
Anders
Vervoer naar Oostenrijk
Ik heb eigen vervoer naar Oostenrijk
Ik heb eigen vervoer naar Oostenrijk en kan iemand meenemen
Ik heb geen eigen vervoer, maar dat regel ik zelf
Ik heb geen eigen vervoer en zou graag met iemand meerijden
Anders
Ik ben ADL-zelfstandig
*
Selecteer
Ja
Nee
Rolstoelgebruik
*
Selecteer
Ja
Nee
Soms
Ik wil een zitski huren
*
Selecteer
Ja
Nee
Opstapplaats
*
Breda
Best
Urmond
Op eigen gelegenheid
Soort handicap
Eventueel medicijngebruik
In verband met eventuele calamiteiten willen wij hulporganisaties zo volledig mogelijke informatie kunnen verstrekken
Opmerking
Plaats hier je extra opmerking
Ik geef de SWG toestemming om beeldmateriaal waarop ik herkenbaar ben te gebruiken voor promotiedoeleinden (o.a. website en social media)
*
Selecteer
Ja
Nee
Inschrijven
Should be Empty: