Formulário para Registro de Manifestação - Ouvidoria Hospital Bom Jesus

Formulário para Registro de Manifestação - Ouvidoria Hospital Bom Jesus
Assunto da Manifestação:
Dados do requerente
Deseja se identificar?

Sim - Identificação Completa: Se você escolher se identificar, o formulário pedirá os dados como nome, e-mail e telefone. Isso permite que a ouvidoria entre em contato diretamente para dar um retorno sobre a manifestação. Mesmo que se identifique, a ouvidoria prezará pela confidencialidade durante todo o processo para garantir que o manifestante não sofra represálias ou discriminação.Não - Anônimo: Ao optar pelo anonimato, é assegurado que nenhum dado pessoal será solicitado ou registrado no formulário, garantindo que a manifestação seja analisada sem qualquer vínculo com a identidade do usuário.
CONSENTIMENTO: Declaro que autorizo o tratamento dos meus dados pessoais para os fins de registro, análise, encaminhamento e resposta de manifestação, geração de relatórios estatísticos e cumprimento de obrigações legais e regulatórias e que os dados poderão ser compartilhados internamente com setores responsáveis pela análise e resposta da manifestação.

Sim , autorizo.Não autorizo ( neste caso a manifestação será registrada apenas de forma anônima e poderá ter limitações de resposta)
Nome do Responsável pelo Registro da Manifestação

NomeSobrenome
Nome do Paciente

NomeSobrenome
Grau de Parentesco do Manifestante com o Paciente
Endereço

Rua, n°

Bairro

CidadeEstado

CEP / Código Postal
E-mail
exemplo@exemplo.com
Telefone

Código de ÁreaTelefone
Escolha o Tipo de Manifestação

ReclamaçãoDenúncia ( Deve conter provas que comprove a denúncia em anexo nesta manifestação)InformaçãoSugestãoElogio
Dados da Manifestação
Data do Registro da Manifestação

MêsDiaAno
Data
Horário

Hora Minutos

AM/PM Option
Data em que ocorreu o fato:

MêsDiaAno
Data
Horário em que ocorreu o fato:

Hora Minutos

AM/PM Option
Setor em que foi atendido e ocorreu o fato:
Paciente internado?

SimNão
Setor de Internação:
Leito n°:
Relato do Fato Ocorrido
Relate aqui com detalhes o fato ocorrido:
Assinatura:

Powered by Jotform SignLimpar
Caso queira anexe aqui evidências ( fotos e arquivos) referentes a sua Manifestação:
Upload de Arquivos

Cancelof
Setor de ouvidoria

Atendimentos de Segunda a

Sexta-feira de 07:00 as 16:00h.

Endereço: Rua Padre Leonardo,

n° 147, Centro , Congonhas/MG

Centro Médico de Especialidades

Sala da Ouvidoria

Tel: (31) 3732-3200

E-mail: Ouvidoria@ahbj.com.br
Should be Empty:

Formulário para Registro de Manifestação - Ouvidoria Hospital Bom Jesus

Dados do requerente

Dados da Manifestação

Relato do Fato Ocorrido

Caso queira anexe aqui evidências ( fotos e arquivos) referentes a sua Manifestação: