Aanvraag verzekering voor uw tractor (met of zonder tractorpulling), werkmateriaal of quad met landbouwkenteken
Voorletters
*
Voornaam
Achternaam
*
Geslacht
*
man
vrouw
Aanhef
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.nl
Telefoonnummer
*
-
Netnummer
Telefoonnummer
Soort aanvraag
*
Particulier
Zakelijk
Wat wilt u verzekeren?
*
Tractor
Tractor met dekking voor tractorpulling
Quad met landbouwkenteken
Heftruck
Werkmateriaal
Beroep
Bedrijfsnaam
Nummer inschrijving Kamer van Koophandel
Adres
*
Straat
Huisnummer
Plaats
Postcode
Vorige
Volgende
Opslaan
Informatie over het voertuig en het gebruik
Geboortedatum bestuurder
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Merk en type voertuig
*
Kenteken
Voertuig Identificatie Nummer
*
Bouwjaar
*
Soort voertuig
*
Verrijker
Hoogwerker
Wiellader
Anders, namelijk:
Toelichting soort voertuig
Gebruik van het voertuig (meerdere antwoorden mogelijk)
*
Particulier / Hobby agrarisch
Agrarisch bedrijf
Groenvoorziening
Grondwerk
Anders, namelijk:
Gebruik van het voertuig naast tractorpulling (meerdere antwoorden mogelijk)
*
Tractorpulling & hobbymatig
Tractorpulling & agrarisch
Tractorpulling & grondwerk
Tractorpulling & loonwerk
Tractorpulling & ZZP
Anders, namelijk:
Toelichting gebruik voertuig
Vorige
Volgende
Opslaan
Informatie voor de verzekering
Gewenste ingangsdatum van de verzekering
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Dekking verzekering
*
Wettelijke aansprakelijkheid (WA)
WA - Brand / diefstal
WA - Casco
WA - Casco inclusief eigen gebrek
Dekking Duitsland meeverzekeren?
*
ja
nee
Wijkt de aanschafwaarde af van de oorspronkelijke cataloguswaarde?
*
ja
nee
Aanschafwaarde
*
Cataloguswaarde
*
Hefvermogen van de heftruck
*
Dagwaarde
*
Heeft de verzekeringnemer of de regelmatige bestuurder de afgelopen 4 jaar een schade geclaimd op een soortgelijke verzekering?
*
ja
nee
Toelichting schade
Omschrijf de schade, de datum van de schade en vermeld het schadebedrag.
Is de verzekeringsnemer of de bestuurder door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dit risico en voor die verzekering golden?
*
ja
nee
Toelichting
Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of van een verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang kunnen zijn? *
*
ja
nee
Toelichting
Bijzonderheden
Vorige
Volgende
Opslaan
Automatisch incasso
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Van den Brink & Schuiteman Assurantiën BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om het overeengekomen bedrag van de verzekering doorlopend af te schrijven overeenkomstig deze overeenkomst. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
Rekeningnummer (IBAN) voor automatisch incasso
*
Naam incassant
Van den Brink & Schuiteman Assurantien BV
Adres incassant
Postbus 165
3882 TS Putten
Incassant -id
NL74ZZZ080140360000
Kenmerk machtiging
NL74ZZZ080140360000/12011172
Ondertekening
Aanvrager verklaart dat alle acceptatievragen op het aanvraagformulier naar waarheid zijn ingevuld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit etoe leiden dat uw aanspraak op deze verzekering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. De aanvrager/verzekeringsnemer staat in voor de juistheid van de op het aanvraagformulier vermelde gegevens.
Gebruik uw muis of touchscreen voor het plaatsen van uw handtekening.
Datum van ondertekening
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Afzender
Opslaan
Versturen
Should be Empty: