Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Van den Brink & Schuiteman Assurantiën BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om het overeengekomen bedrag van de verzekering doorlopend af te schrijven overeenkomstig deze overeenkomst. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.

Aanvrager verklaart dat alle acceptatievragen op het aanvraagformulier naar waarheid zijn ingevuld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit etoe leiden dat uw aanspraak op deze verzekering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. De aanvrager/verzekeringsnemer staat in voor de juistheid van de op het aanvraagformulier vermelde gegevens.