Programme d'encouragement Enfance-Famille

1
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2
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Vietnam
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Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
3
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
4
Courriel* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
5
Veuillez fournir une preuve de résidence.* Ce champ est obligatoire.Copie numérisée du bail, compte de taxes ou facture (ex. : Hydro-Québec)
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6
Identité de l'enfant* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
7
Date de naissance de l'enfant* Ce champ est obligatoire.
Date
Année
Mois
Jour
8
Veuillez fournir une preuve de naissance de l'enfant.* Ce champ est obligatoire.Copie numérisée de la déclaration de naissance, du certificat de naissance ou de la carte d'assurance maladie.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
9
Consentement à la collecte et à l’utilisation de mes renseignements personnels

En remplissant ce formulaire, j’accepte que Développement Économique Princeville recueille, utilise et conserve les renseignements personnels fournis, conformément à sa politique de confidentialité et aux dispositions de la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels au Québec.

Ces informations seront utilisées uniquement dans le but de traiter ma demande et confirmer mon identité.

Je comprends que si je ne donne pas mon consentement, Développement Économique Princeville ne pourra pas traiter ma demande.
10
Consentement* Ce champ est obligatoire.
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