ADHESION / LICENCE

Adhésion / Licence
Etat civil*

Nom de famillePrénom
Date de naissance*

MoisJourAnnée
Pay de naissance*
France, .....
Département de naissance*
Réunion, .....
Commune de naissance*
Saint Denis, .....
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de tél*
exemple : 06 93 12 34 56
Adresse email*
licence envisagée*

AUCUNELOISIR (24€)ACCOMPAGNATEUR (17€)NATIONALE JEUNE - de 16 ans (27€)LIGUE ADULTE (41€)NATIONALE ADULTE (58€)
TARIFS D'ADHESION
Gratuit pour les "Initiation"

L'adhésion club 12 ans et + : 15 €

L'adhésion club - de 12 ans : 10 €

(Tarif à rajouter au tarif d'une licence si prise de licence sauf pour les "initiation")

Le paiement de la somme correspondante peut se faire :
- soit par chèque à l'ordre de : Loisirs Créations Activités, remis au Président ou par courrier postal :
Loisirs Créations Activités

5 lotissement les Poincétias

97417 La Montagne
- soit en espèce directement avec le Président : Gilles MAREL (06 92 86 02 56)
Dans tous les cas l'adhésion (ou la licence) ne sera validée qu'après réception du paiement correspondant.
ATTENTION : l'adhésion et la licence sont annuels, valables du 01 janvier au 31 décembre de l'année en cours quelque soit la date de souscription.
Should be Empty:

Adhésion / Licence