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esempio: Via roma 25, 67069 Tagliacozzo
Nome citofono*
riferimento nome etichetta citofono
Fidelity
Carte fedeltà se presenti
Dati farmacia
Farmacia per il ritiro*

Farmacia Pellacchi Dr. Angela - Piazza Duca degli Abruzzi, 70 - TagliacozzoFarmacia D'Alessandro - Piazza Duca degli Abruzzi, 27 - TagliacozzoNessuna preferenza
Medico curante

NomeCognome
Struttura sanitaria
Note
Delega per ritiro e gestione ricetta elettronica*

Delego CasaFarmacia all’acquisto in farmacia, per mio conto, di medicinali e prodotti farmaceutici.Delego, altresì, CasaFarmacia all’eventuale ritiro o invio, presso il mio medico curante o altra struttura sanitaria, delle relative ricette mediche, conferendo alla stessa la facoltà di avvalersi di collaboratori esterni (società che operano nel settore della logistica), anche per l’acquisto e la consegna a domicilio dei prodotti selezionati.
La presente delega, che viene sottoscritta con firma elettronica semplice, avrà efficacia sino ad eventuale revoca formale da parte del sottoscritto.

Termini e condizioni
Condizioni generali di utilizzo dei servizi*

Ho letto e Accetto Termini e condizioni
Firma*
Per favore verifica di essere umano*
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