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¿Alguna vez ha sido acusado, condenado, declararse culpable o no haber disputado ningún delito mayor o menor?
¿Alguna vez ha sido o está siendo investigado actualmente, tiene acusaciones pendientes, demandas o ha estado involucrado en una demanda con una compañía de seguros?
¿Alguna vez ha tenido un contrato con alguna compañía de seguros denegada o cancelada?
¿Alguna vez se ha presentado una demanda o reclamo contra su compañía de seguros, o la aseguradora de errores y omisiones, que surja de sus ventas o prácticas, o, se le ha negado la vinculación segura o la cobertura de E&O?
¿Alguna vez le han negado, suspendido, cancelado o revocado una licencia de seguro o valores?
¿Ha presentado personalmente una petición de bancarrota o se declaró en bancarrota?
¿Está pendiente la bancarrota?
¿Alguna vez ha tenido juicios, embargos o embargos en su contra?
Si respondió SÍ a alguna pregunta, proporcione una explicación que precisó fechas, acciones y descripciones. Cargar documentos de respaldo
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Doy fe de que la información que he proporcionado es verdadera según mi leal saber y entender. Reconozco que si alguna información cambia, notificaré a la oficina de mi agencia dentro de los 5 días de dicho cambio. Además, entiendo que mi agencia puede comunicarse conmigo cuando necesito responder preguntas específicas del operador.
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