Adhésion Biarritz Accueil 2022-2023/ CHQ

MmeMr

Prénom et NOM*

PrénomNOM de famille

Adresse N° et Rue*

Complément d'Adresse

Code Postal*

VILLE*

en majuscules

Date de Naissance*

Jour-Mois-Année

N° téléphone mobile*

Merci de saisir un N° de portable 06 ou 07

Email*

exemple@exemple.com

ANNEE 2023-2024: ADHESION Biarritz Accueil et Inscription aux ACTIVITES*

Adhésion Biarritz Accueil

€25.00

Activités Culturelles

Espagnol

€22.00

Anglais

cocher Anglais, puis choisir mardi ou mercredi selon votre niveau

€22.00

Dessin Peinture

€22.00

Lecture

€22.00

Ecriture

€22.00

Chorale

€22.00

Activités Ludiques

Bridge

€22.00

Scrabble

€22.00

Tarot

€22.00

Belote

€22.00

Activités Physiques et Psycho-corporelles

Hatha Yoga

€22.00

Vini Yoga

€22.00

Pilates

€22.00

Gym douce

€22.00

Qi Gong

€22.00

Taï Chi

€22.00

Méditation

€22.00

Sophrologie

€22.00

Randonnée

Je coche randonnée pour m'inscrire(22€) puis je choisis mon option pour la demande de licence (28,25€)

€50.25

Total

€0.00

Je règle avec la carte bancaire suivante: (plateforme de paiement sécurisé)
Prénom	Nom de famille
Numéro de carte bancaire	Code de sécurité
Expiration de la carte

A: 1ère demande de licence ou reprise après interruption de 2 saisons ou plusB: Renouvellement annuel de la licence

A: Je fournis ci dessous le certificat médical datant de moins de 6 mois de non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre (OBLIGATOIRE) J'utilise le modèle téléchargeable de la FFRando) *

B: Je saisis mon N° de licence

J'ai répondu "NON" à toutes les questionsJ'ai répondu "OUI" à une ou plusieurs questions

B: J'ai répondu "NON" à toutes les questions de l'auto-questionnaire personnel de la FFRandonnée, je fournis ci dessous mon attestation datée et signée *

B: J'ai répondu "OUI" à une ou plusieurs questions de l'auto-questionnaire personnel de la FFRandonnée, je fournis ci dessous un certificat daté et signé du médecin autorisant la poursuite de l'activité randonnée pédestre *

Inscription individuelle 2023-2024 Association Biarritz Accueil