2023-2024 Project Care Enrollment Form

Enrollment Form

Aplicación para el programa Project Care de PSJA

Select Project Care Center / Seleccione el Centro*
If you are interested in the program, but would like more information, please email chantal.uvalle@psjaisd.us

Si esta interesado en el programa, pero quiere más información por favor mande un correo a chantal.uvalle@psjaisd.us
Student Information / Información del Estudiante
First Name / Primer Nombre*
Last Name / Apellido*
Birth Date / Fecha de Nacimiento*

Month/MesDay/DíaYear/Año
Gender/Género*
Grade/Grado*
Teacher Name/Nombre de Maestro(a)*

Contact Information / Información de Contacto
Mother's Name (or Legal Guardian)/Madre o Tutor*
Father's Name (or Legal Guardian)/Padre o Tutor*
Street Address/Dirección*
City/Ciudad*
State/Estado*
Zip Code/Código Postal*
Home Phone Number/Número de Teléfono de Casa*
Cell Phone Number/Número de Celular*
Cell Phone Number 2/Número de Celular 2*
Work Numbers/Número del Trabajo*
Email Address/Dirección de Correo Electrónico*
example@example.com
Email Address 2/Dirección de Correo Electrónico 2*
example@example.com
Check off if you are a PSJA Employee to get information about automatic payroll deduction / Presione si es empleado de PSJA y quire más información sobre pagos automáticos.

Yes, I would like more information about payroll deduction / Sí quiero más información sobre pagos automáticos.

Emergency Contact / Contacto de Emergencia

Give name of person to call in case of an emergency if parents cannot be reached. / Ponga el nombre de la persona a la que se le puede llamar en caso de emergencia si los padres no pueden ser contactados.
First Name/Nombre*
Last Name/Apellido*
Phone Number/Número de Teléfono*
Relationship to Student/Relación al Estudiante*
Please list the names of individuals allowed to pickup child. (Include Relationship to Child & Telephone Number)/Por favor incluya una lista de personas que pueden recoger a su hilo(a) (incluya nombre completo, relación al alumno y número de teléfono)*

Physician & Medical Information / Información Médica
Physician Name/Nombre del Doctor*
Physician Phone Number/Teléfono del Doctor*
Name of Preferred Hospital/Nombre del Hospital Preferido*
List any special problems that your child may have such as allergies, existing illnesses, previous serious illnesses or injuries that have occurred in the past 12 months, any medication that your child may be taking for long or continuous use, and any other information which the staff should be aware of. / Por favor incluya una lista de problemas de salud de su hilo(a) e información de medicamentos que este tomando por causas de salud de los últimos 12 meses.*
Authorization for Emergency Medical Attention / Autorización de Atención Médica*

I authorize the facility principal or person in charge to secure any and all necessary emergency medical care for my child. / Yo autorizó que mi hilo(a) reciba atención médica de emergencia si es requerida.
Important information to read, please read the following link to acknowledge. / Información importante del programa, por favor seleccione el archivo adjunto.

Program Expectations
Click to Acknowledge You Have Read the Additional Information Provided on the Link Above / Presione Aquí para Confirmar que Leyó la Información Mencionada Arriba de Esta Sección.*

Yes, I acknowledge / Sí yo reconozo
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