Hai già una diagnosi ADHD?

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5

Codice FiscaleIl codice fiscale ci servirà in seguito per la prenotazione

6

Indirizzo di residenza (Comune, via e n.civico)L'indirizzo ci servirà successivamente per la prenotazione.

7

Scrivi di seguito il nome del professionista o del centro con cui hai già svolto la diagnosi ADHD* This field is required.Se hai incontrato più professionisti scrivili entrambi:

8

Saresti interessato ad iniziare:* This field is required.

Psicoeducazione

Entrambe

Terapia Farmacologica

Non lo so

9

Assumi già una terapia per ADHD?* This field is required.

Si

No

Altro

10

Altro

11

Che terapia assumi?* This field is required.

12

Da quanto tempo assumi la terapia?* This field is required.

13

Chi ti ha prescritto la terapia?* This field is required.

14

Hai svolto un esame RMN/Tac Encefalo senza MDC negli ultimi 5 anni?* This field is required.

Si

No

Non lo so

15

Hai svolto un esame Elettroencefalogramma negli ultimi 6 mesi?* This field is required.

Si

No

Non lo so

16

Hai svolto un elettrocardiogramma negli ultimi 2 mesi* This field is required.

Si

No

Non lo so

17

Se hai altre informazioni che vuoi comunicarci, puoi scriverle qui sotto:

18

Inserisci qui sotto la tua relazione di diagnosi ADHD ed eventuale ulteriore documentazione riferita al percorso effettuato:* This field is required.(se li hai inviaci anche esami strumentali, prescrizioni farmaci, test adhd...)

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