Product Evaluatie DW (2)

1
Wat is uw naam?* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Achternaam
2
Wat is uw productcode?* Dit veld is verplicht.Dit veld is verplicht. Uw productcode staat vermeld op uw persoonlijke evaluatiekaart en aan de binnenzijde van uw hulpmiddel (en eventueel in uw email). Het start met één letter en gevolgd door drie cijfers.
3
Wat is uw geboortedatum?* Dit veld is verplicht.
Datum
Dag
Maand
Jaar
4
Draagt u uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.
JANEE
5
Wat is de reden dat u uw hulpmiddel niet draagt?* Dit veld is verplicht.
6
Voldoet het hulpmiddel aan uw verwachting?* Dit veld is verplicht.
JANEE
7
Kunt u dit toelichten?
8
Hoe ervaart u het gebruik van uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.
Erg onprettig
Onprettig
Neutraal
Prettig
Erg prettig
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
Row 0, Kolom 2
Row 0, Kolom 3
Row 0, Kolom 4
Erg onprettig
Row 0, Kolom 0
Onprettig
Row 0, Kolom 1
Neutraal
Row 0, Kolom 2
Prettig
Row 0, Kolom 3
Erg prettig
Row 0, Kolom 4
9
Ervaart u problemen met uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.
10
Op welke momenten en tijdens welke bezigheden draagt u uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.
11
Hoe comfortabel vindt u uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.
Erg oncomfortabel
Oncomfortabel
Neutraal
Comfortabel
Erg comfortabel
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
Row 0, Kolom 2
Row 0, Kolom 3
Row 0, Kolom 4
Erg oncomfortabel
Row 0, Kolom 0
Oncomfortabel
Row 0, Kolom 1
Neutraal
Row 0, Kolom 2
Comfortabel
Row 0, Kolom 3
Erg comfortabel
Row 0, Kolom 4
12
Kunt u dit toelichten?
13
Wat vindt u van het uiterlijk van uw hulpmiddel?* Dit veld is verplicht.
Helemaal niet mooi
Niet mooi
Neutraal
Mooi
Erg mooi
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
Row 0, Kolom 2
Row 0, Kolom 3
Row 0, Kolom 4
Helemaal niet mooi
Row 0, Kolom 0
Niet mooi
Row 0, Kolom 1
Neutraal
Row 0, Kolom 2
Mooi
Row 0, Kolom 3
Erg mooi
Row 0, Kolom 4
14
Kunt u dit toelichten?
15
Dankzij de orthese...
Ben ik minder afhankelijk van huishoudelijke hulp, thuiszorg of mantelzorg.
Kan ik (sneller) weer aan het werk.
Gebruik ik minder pijnstillers of andere medicatie.
Kan ik een operatie uitstellen of voorkomen.
Geen van bovenstaande.
Overig
16
Wilt u verder nog iets kwijt over uw hulpmiddel?
17
Hoe waarschijnlijk is het dat u ons zou aanraden aan iemand die een hulpmiddel nodig heeft?* Dit veld is verplicht.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Zeer onwaarschijnlijk
Zeer waarschijnlijk
18
Vervelend dat u een slechte ervaring heeft gehad. Wat kunnen wij verbeteren?
19
Is er nog iets wat wij kunnen verbeteren?
20
Bedankt voor uw vertrouwen! Is er nog iets wat wij kunnen verbeteren?
21
Vervelend om te horen dat u uw hulpmiddel niet draagt. Na het versturen van deze enquête nemen we zo snel mogelijk contact met u op.

U kunt ook direct contact met ons opnemen:

070 221 16 25

info@manometric.nl
Should be Empty: