[FLOW-2]: Biodata Klien

Biodata Klien

Client Bio Form
CornerstoneJAPCInternship
Psikolog yang akan menangani [Appointed Psychologist]*
Mohon pilih yang paling sesuai [Please select one that applies]*
Nama Anda [Your Name]

First NameLast Name
Orang tua [Parent]Wali [Guardian]Pasangan [Spouse]Anak [Child]Other
Unggah resi pembayaran di sini*

Browse Files
Please upload proof of payment here Cancelof

Layanan Provisional

Provisional Services
Anda akan mendaftar ke layanan provisional. Layanan provisional diberikan oleh praktisi yang sedang mengumpulkan jam praktik untuk mendapat lisensinya. Layanan ini diselenggarakan di bawah supervisi praktisi yang memiliki izin aktif. Apabila setelah mengikuti layanan, masalah yang Anda alami melebihi kompetensi praktisi, Anda akan dirujuk ke praktisi yang memiliki kompetensi yang sesuai, dan layanan provisional akan dihentikan.

_____

You are about to register for a provisional service. Provisional services are provided by practitioners who are currently accumulating practice hours to obtain their license. This service is conducted under the supervision of a fully licensed practitioner. If, after receiving the service, your issue is found to exceed the practitioner’s level of competence, you will be referred to a more appropriately qualified practitioner, and the provisional service will be discontinued.
Saya memahami dan memutuskan untuk tetap mendaftar untuk layanan provisional. [I understand and choose to proceed with registering for the provisional services.]Saya tidak memiliki keinginan untuk menyakiti/membunuh diri. [I do not have any desire to harm or kill myself.]Saya mengetahui bahwa layanan provisional bersifat terbatas dan saya dapat dirujuk pada layanan yang lebih sesuai jika diperlukan. [I understand that the provisional service is limited in scope and that I may be referred to a more appropriate service if necessary.]

Identitas Diri Klien

Client's Personal information
Nama Lengkap [Full Name]*

First NameLast Name
Tanggal Lahir [Date of Birth]*

DayMonthYear
Date
Jenis Kelamin [Sex]*
Alamat [Address]*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Nomor Handphone [Mobile]*

Area CodePhone Number
Email*
example@example.com
Kewarganegaraan [Citizenship]*
Agama [Religious Affiliation]*
Pendidikan terakhir [Education]*
Anak ke / dari total bersaudara [birth order]*
Misal: anak ke 2 dari 3 bersaudara, maka tulis: 2 / 3 [Example: being the 2nd of 3 total siblings, please write: 2 / 3]
Status perkawinan [Marital status]*

Riwayat Kesehatan Fisik & Psikologis

Medical & Psychological History
Ya [Yes]Tidak [No]
Mohon deskripsikan diagnosa yang didapat, siapa yang mendiagnosa, dan kapan diagnosa diberikan. [Please describe what, by who, and when the diagnosis was established].
YaTidak
Jika pernah, mohon deskripsikan kecelakaan/trauma yang dialami? [If so, please describe the accident/trauma you experienced]
Ya [Yes]Tidak [No]
Jika ya, sebutkan jenis atau nama obat tersebut [If yes, tell us the type or name of the medicine]

Foto Diri

ID Photo
Unggah foto diri di sini [Upload your self photo here]*

Browse Files

Cancelof
Lembar Persetujuan [Informed Consent]

Mohon pelajari syarat dan ketentuan untuk layanan kami dan berikan persetujuan di bawah. [Please peruse the terms and conditions for our service and indicate your agreement below].
Silakan tanda tangan di sini jika Anda telah setuju dengan semua jawaban Anda [Please sign here should you agree with all your above responses]*
ID Klien

Skrining Kesehatan Mental

Mental Health Screening
Sebelum memulai sesi, kami menyediakan screening kesehatan mental singkat yang dapat membantu tim praktisi memahami kondisi kesehatan mental Anda dengan lebih baik. Pengisian screening ini bersifat opsional, namun wajib bagi Anda yang mengambil layanan Buddy Support (Asisten Psikolog), karena akan membantu dalam proses awal konseling.

---

Before starting the session, we provide a short mental health screening to help our practitioners better understand your condition. Completing this screening is optional, but required for those who choose the Buddy Support (Assistant Psychologist) service, as it will help in the initial counseling process.
Tidak [No]Ya [Yes]

Biodata Klien