Intake formulier

Intake formulier

Je hebt binnenkort met mij het intakegesprek. Daarom wil ik graag wat meer weten over de (mentale) achtergrond van je huisdier. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan. Vergeet niet dat ik steeds op een holistische manier naar je huisdier zal kijken. Daarom zullen er vragen bij staan die op het eerste zicht weinig met gedrag te maken hebben, maar toch belangrijk zijn om het volledige plaatje te kunnen 'zien'. Vul het formulier naar waarheid en eerlijk in. Hier wordt niet geoordeeld of afgebroken. Jij bent hier om je te laten helpen door mij en ik zal dit ook met alle liefde doen! Pootes, Pia.
Datum van vandaag*

MaandDagJaar
Datum
Naam*

VoornaamAchternaam
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Naam huisdier *

Voornaam
Soort*

HondKat
Geslacht van je huisdier*

VrouwelijkVrouwelijk sterielMannelijkMannelijk steriel
Wie is je dierenarts?

VoornaamAchternaam
Beschrijf het probleem hier kort *
Wat is jouw specifieke vraag aan mij? *
Wanneer zijn de problemen begonnen?
Zijn jullie hiervoor al bij een andere professional in behandeling/begeleiding geweest?*

JaNee
Indien ja; bij wie was dit en welke behandeling/begeleiding hebben jullie gehad? *
Waar komt je huisdier vandaag?*
Heeft jouw huisdier de kans gehad lang genoeg bij zijn moeder te mogen zijn (tot min. 12 weken oud)?*

JaNeeWeten we niet
Heeft jouw huisdier moedermelk (biest) gekregen?*

JaNeeWeet ik niet
Hoe ging de socialisatie (de eerste weken bij jou thuis) bij je huisdier?*
Zijn er traumatische ervaringen gebeurt tijdens pup/kitten periode, geboorte, later in het leven? *
Hoe beschrijf je je huisdier's karakter?
Hoe sta jij tegenover dominantie bij hond/kat? *
Ben je bereidt supplementen of wholefoods die helpen tegen het probleem toe te voegen aan de voeding van je dier?*

JaNeeJa, maar enkel supplementenJa, maar enkel wholefoods
Hoe omschrijf jij je huisdier's activiteitslevel per dag?*

Couch patato (= beweegt niet veel)Enkel actief tijdens wandelingen of buiten zijn of spelenActief dier (= beweegt meer dan 3x/dag voor langer dan 30min)Sport- of werk dier (= dagelijks merendeels actief bezig)
Hoe ga je om met 'negatief' of ongewenst gedrag?*
Heb je al gehoord van denkwerk voor hond of kat? Zoja, wat gebruik je zelf? *
Is er veel / regelmatig stress of drukte in jullie huishouden?*
Hoelang is je huisdier alleen per dag?*
Doen jullie activiteiten met je huisdier in de vrije tijd?*
Hoe vaak speel je met je huisdier?*
Speelt je huisdier makkelijk mee? *
Wat vindt je huisdier leuk om te doen? *
Wat vindt je huisdier helemaal niet leuk? *
Welk cijfer geef jij het gewicht van je huisdier op een schaal van 1-5? (zie foto hieronder)*

12345
Hoeveel voerbakken staan er per huisdier in huis? *
Hoeveel drinkbakjes staan er per huisdier in huis?*
Hoeveel slaapplaatsen staan er per huisdier in huis?*
Indien je een kat of meerdere katten hebt; hoeveel kattenbakken staan er per kat in huis? ('NVT' indien je geen kat hebt)*
Heeft elk huisdier thuis de kans en plek om zich terug te trekken wanneer hij/zij wil?*
Hoe vaak/lang slaapt je huisdier per dag? *
Sta je open om Bachbloesems te gebruiken indien dit nuttig kan zijn?*
Ben je bereid (toegankelijke) boeken te lezen die je kennis kunnen verbreden omtrent dierengedrag? *

Betaling*

Traject Don't Worry

€89.00 Quantity

Totaal

€0.00

Volledige Naam
Creditcard Nummer
Expiration Date	Beveiligingscode

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Klarna: Slice it requires a minimum payment amount for these countries:

Germany: € 45, Finland and Australia: € 100

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

E-mail


Factuuradres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats	Staat / Provincie
Postcode	Land

Vergeet je call met mij niet te boeken via onderstaande QR code!
Should be Empty: