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Bitte beantworten Sie folgende Fragen, damit wir Ihnen schnell ein Vorgespräch anbieten und uns optimal darauf vorbereiten können (Dauer ca. 3 min).
8
Fragen
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1
Bitte beschreiben Sie Ihre Ängste bzw. Beschwerden
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Dies ist ein Pflichtfeld.
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2
Wie lange leiden Sie bereits unter diesen Beschwerden?
Weniger als 1 Jahr
3-4 Jahre
1-2 Jahre
5 Jahre oder länger
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3
Bitte geben Sie Ihren Namen ein
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Frau
Herr
Frau
Frau
Herr
Präfix
Vorname
Nachname
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4
Ihre E-Mail-Adresse
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
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5
Ihre Telefonnummer
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
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6
Wie sind Sie versichert?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Gesetzlich
Privat
Beihilfe
Selbstzahler
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7
Haben Sie Interesse an der Behandlung bei unseren Psychotherapeuten oder an der Therapie direkt mit Herrn Dr. Eberle?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Psychotherapeuten mit Angstdoc-Ausbildung
Behandlung direkt bei Dr. Eberle (als Selbstzahler oder mit PKV + Zuzahlung)
Ich weiß noch nicht.
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8
Ihr Geburtsdatum
-
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