Roteiro de Anamnese para ADULTO

Roteiro de Anamnese

Completa para adulto
Email do responsável pelo preenchimento*
exemplo@exemplo.com.br
Nome Completo do Paciente*

NomeSobrenome
Idade (anos)*
Anos
Sexo*

FemininoMasculino
Endereço*

Rua

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP / Código Postal
Telefone Fixo
Telefone Celular*
Religião*
Escolaridade*
Filhos*
(Nome, idade e sexo)
Profissão*
Estado Civil*
Conjuge
(Nome, idade e sexo)
Queixa principal*
Fez terapia anteriormente?*

SimNão
Se sim, citar qual e quando:
Expectativas do paciente:*
Sintomas apresentados:*

Parte 1

Diagnóstico
Transtornos psiquiátricos anteriores:
Transtornos psiquiátricos familiares:
Doenças importantes que teve:
Medicação que está tomando:
Medicação alternativa (chás, compostos, etc.):
Histórico da queixa
Quando se iniciou:
Eventos traumáticos de vida?
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:
Uso de drogas:
Tentativa de suicídio:
Focos de intervenção psicoterápica:

Parte 2

Diga um pouco mais sobre a relação com sua família
Mãe:
Pai:
Irmãos:
Filhos:
Outros importantes:
Observações sobre dinâmica familiar atual:

Parte 3

Infância
Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:
Amamentação:
Treinamento de higiene:
Estressores na infância, crises:
Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo, aprendizagem):

Parte 4

Adolescência
Independência/Primeiro emprego:
Círculo de amizades:

Parte 5

Vida adulta
Relacionamento com parceiro:
Vida sexual atual:
Situação financeira:
Abortos espontâneos/provocados:
Apoio social disponível:
Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques, etc.):
Principal lazer, vida social:
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