Historia Clínica
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Nombre
Apellido
Nombre del hij@
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Nombre
Apellido
Ciudad donde viven
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Edad (años y meses)
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Sexo
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Masculino
Femenino
Nombre de la escuela y grado escolar
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Información de contacto
Nombre de mamá
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Apellido
Número de teléfono
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Email
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ejemplo@ejemplo.com
Nombre de Papá
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Nombre
Apellido
Miembros de la familia
Nombre y edad hermano
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Nombre
Edad
Nombre y edad hermano
*
Nombre
Edad
Nombre y edad hermano
*
Nombre
Edad
Estado Civil y Tiempo
Estado civil
*
Casados
Separados
¿Cuántos años?
*
Fecha de separación (si aplica)
*
¿Con quién viven los hijos?
*
En caso de estar separados, ¿Cómo es su relación?
*
Describa aquí el principal motivo de consulta
*
Antecedentes perinatales
Hubieron complicaciones en el embarazo?
*
Si
No
¿Cuáles?
*
Semana de gestación al nacer
*
Parto natural o cesárea
*
Parto Natural
Cesárea
¿Requirió algún tratamiento especial al nacer?
*
Si
No
¿Cuál?
*
¿Por cuánto tiempo?
*
¿Fue un bebé fácil?
*
Si
No
Mas o menos
¿Qué tanto lloraba?
*
Mucho
Normal
Casi no
¿Tuvo reflujo o alguna intolerancia?
*
Gateó (meses)
*
Caminó (meses)
*
En comparación al promedio de niños habló..
*
Rápido
Normal
Tardó un poco
Tardó mucho
En sus primeros dos años de vida, cómo...
Contesta con: (Mal, Más o Menos, Bien, Muy Bien)
Comía
*
Muy mal
1
2
3
4
Muy bien
5
1 is Muy mal, 5 is Muy bien
Dormía
*
Muy mal
1
2
3
4
Muy bien
5
1 is Muy mal, 5 is Muy bien
Contesta con ( 1 Nada activo, 2 poco activo, 3 activo, 4 muy activo o 5 super activo)
¿Qué tan activo?
*
Nada activo
1
2
3
4
Súper activo
5
1 is Nada activo, 5 is Súper activo
Contesta con ( 1 Nada frecuentes, 2 poco frecuentes, 3 frecuentes, 4 muy frecuentes o 5 súper frecuentes)
Frecuencia de berrinches
*
Nada frecuentes
1
2
3
4
Súper frecuentes
5
1 is Nada frecuentes, 5 is Súper frecuentes
Contesta con ( 1 Nada complicado, 2 poco complicado, 3 complicado, 4 muy complicado o 5 super complicado)
Después del segundo año de vida consideras que es un niño complicado?
*
Nada mañoso
1
2
3
4
Súper mañoso
5
1 is Nada mañoso, 5 is Súper mañoso
Diagnóstico y/o Medicamentos
Le han dado algún diagnóstico? ¿Cuál?
*
¿Cuándo?
*
¿Ha recibido algún medicamento? ¿Cuál?
*
¿Con qué propósito?
*
¿Duración del tratamiento?
*
¿Toma actualmente?
*
Si
No
¿Cuál?
*
Nombre del doctor
*
Terapias
¿Ha estado en terapia?
*
Si
No
Tipo de terapia
*
Duración (meses)
*
¿Toma actualmente?
*
¿Tipo de terapia?
*
¿Tiempo que lleva actualmente?
*
Perfil de personalidad
¿Qué fortalezas tiene? (mínimo 5)
*
¿Qué le cuesta trabajo?
*
¿Qué actividades realiza y con qué frecuencia? (Deportes, hobbies, clases)
*
Historia escolar
¿Qué problemas académicos presenta o presentó? (Si aplican)
*
¿Tiene problemas de motricidad fina? (Agarra bien el lápiz, uso de tijeras, hacer pinza)
*
Muy mal
1
2
3
4
Excelente
5
1 is Muy mal , 5 is Excelente
¿Cuando colorea, se sale de la raya?
*
Si
No
¿Le cuesta trabajo la lecto escritura?
*
Si
No
¿Cómo es su letra?
*
¿Respeta a la autoridad? (maestros)
*
Si
No
¿Le cae bien su maestro?
*
Si
No
¿Se distrae fácilmente?
*
Si
No
¿Sigue instrucciones dentro del salón?
*
Si
No
¿Es olvidadizo en responsabilidades escolares?
*
Si
No
¿Problema en alguna actividad? (ej. Comer, vestirse, bañarse, leer, matemáticas, etc…)
*
Socialmente
¿Es abierto o reservado?
*
Abierto
Reservado
¿Le cuesta trabajo hacer amigos?
*
Si
No
¿Quiere estar con amigos constantemente?
*
Si
No
¿Se aísla cuando ve muchos niños?
*
Si
No
¿Es conflictivo?
*
Si
No
¿Es conflictivo? (Explica)
¿Es muy complaciente con amigos?
*
Si
No
¿Juega solo?
*
Si
No
¿Quiere mandar en el juego?
*
Si
No
¿Sabe perder en el juego?
*
Si
No
¿Sabe tomar turnos?
*
Si
No
¿Se mete en problemas?
*
Si
No
¿Qué tan frecuente? (1 Nada frecuente/ 5 súper frecuente)
*
Nada Frecuente
1
2
3
4
Super frecuente
5
1 is Nada Frecuente, 5 is Super frecuente
Prefiere estar con gente mayor que el, menor que el o niños de su edad
*
Mayor que él
Menor que él
De su misma edad
¿Le cuestan trabajo los cambios o lo nuevo? (Si/no y ¿por qué?)
*
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