Historia Clínica

  • Historia Clínica

    Esta información es totalmente confidencial, favor de completar todas las preguntas requeridas.
  • Sexo*

  • Información de contacto

  • Format: (000) 000-0000.

  • Miembros de la familia

  • Estado Civil y Tiempo

  • Estado civil*

  • Antecedentes perinatales

  • Hubieron complicaciones en el embarazo?*
  • Parto natural o cesárea*
  • ¿Requirió algún tratamiento especial al nacer?*
  • ¿Fue un bebé fácil?*
  • ¿Qué tanto lloraba?*
  • En comparación al promedio de niños habló..*

  • En sus primeros DOS años de vida, cómo...

    Contesta con: (Mal, Más o Menos, Bien, Muy Bien)
  •

  • Contesta con ( 1 Nada activo, 2 poco activo, 3 activo, 4 muy activo o 5 super activo)
  •

  • Contesta con ( 1 Nada frecuentes, 2 poco frecuentes, 3 frecuentes, 4 muy frecuentes o 5 súper frecuentes)
  •

  • Contesta con ( 1 Nada complicado, 2 poco complicado, 3 complicado, 4 muy complicado o 5 super complicado)
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  • Diagnóstico y/o Medicamentos

  • ¿Toma actualmente?*

  • Terapias

  • ¿Ha estado en terapia?*

  • Historia escolar

  •
  • ¿Cuando colorea, se sale de la raya?*
  • ¿Le cuesta trabajo la lecto escritura?*
  • ¿Respeta a la autoridad? (maestros)*
  • ¿Le cae bien su maestro?*
  • ¿Se distrae fácilmente?*
  • ¿Sigue instrucciones dentro del salón?*
  • ¿Es olvidadizo en responsabilidades escolares?*

  • Perfil de personalidad

  • Socialmente

  • ¿Es abierto o reservado?*
  • ¿Le cuesta trabajo hacer amigos?*
  • ¿Quiere estar con amigos constantemente?*
  • ¿Se aísla cuando ve muchos niños?*
  • ¿Es conflictivo?*
  • ¿Es muy complaciente con amigos?*
  • ¿Juega solo?*
  • ¿Quiere mandar en el juego con amigos?*
  • ¿Sabe perder en el juego?*
  • ¿Sabe tomar turnos?*
  • ¿Tiene problemas sociales?*
  • Prefiere estar con gente mayor que él, menor que él o niños de su edad*
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