LeadUS Mentoring Program 2015-16

Formulari d'inscripció a Celobert

Actualment comptem amb tres espais grupals d' acompanyament, suport i recuperació des dels quals compartir les vivències properes de violència masclista. Pots trobar més informació a la nostra web.

Les places són limitades, es tindrà en compte l'ordre d'inscripció i altres criteris pel correcte funcionament dels grups.

Inscriu-t'hi ara!

Si tens qualsevol dubte pots escriure a celobert@centrejove.org
Nom*

NomCognom
Pronom
Amb el que vols que ens dirigim a tu: ella, ell o elli
Número de telèfon*
Correu electrònic*
exemple@exemple.org
A quin grup vols inscriure't:*

Grup per a amigues i amiguisGrup per a familiarsGrup per a joves que viuen o han viscut violències masclistes
Camps a emplenar segons grup en el que t'agradaria participar

Només del grup en el que t'has inscrit

Si ets amiga o amigui
Quina és la teva edat?
Quina és l'edat de la teva amigui?
Quin tipus de violències masclistes identifiques que està patint la teva amigui?

Violència en l'àmbit de la parella o vincle sexo- afectiuViolències sexualsPer expressió, identitat i/o orientació sexual o de gènereViolència en l'àmbit de la famíliaOther
Breu descripció de la situació i/o informació rellevant (ex.: què, qui, conseqüències...)

0/150

Si estàs vivint o has viscut alguna situació de violència masclista
Quina és la teva edat?
La situació de violència masclista s'està donant actualment?

Sí, està activa.Ha passat fa poc, actualment no s'està donant.No ho sé o no ho tinc clar si s'està donant.Va passar fa temps, fa més de 12 mesos.
Has rebut o estàs rebent algun tipus de suport? De quina manera?

0/150
Si vols, explica breument la situació (ex.: què, qui, com, conseqüències...)

0/150
Recorda que si has viscut o estàs vivint alguna situació de violència masclista i tens entre 13 i 25 anys, pots demanar cita a L'Espai Lila del CJAS trucant al 93 415 10 00 o enviant un WhatsApp al 687 74 86 40.

També pots trucar al 900 900 120 (24h/365 dies) en cas de necessitar atenció o assessorament immediat i al 112 en cas d'emergència.

LOPD
D'acord amb el que estableix la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), consento el tractament de les dades personals subministrades voluntàriament a través del present formulari i l'actualització de les mateixes per a la prestació de serveis i la realització d'estudis estadístics i per oferir qualsevol dels nostres productes i serveis, així com la gestió administrativa, comptable i fiscal de Centre Jove d'Atenció a les Sexualitats.

Quedo igualment informat de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les meves dades mitjançant escrit que hauré d'adreçar al responsable del fitxer, Centre Jove d'Atenció a les Sexualitats, c/La Granja, 19, 08024 BARCELONA, dipositant-lo a la recepció d'aquest centre.
Consentiment LOPD*

Accepto
Should be Empty:

Camps a emplenar segons grup en el que t'agradaria participar