Modulo Richiesta di Preventivo
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Numero di Telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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esempio@esempio.com
Metodo di Contatto Preferito
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Telefono
E-mail
Indifferente
Indirizzo Struttura
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Nome Struttura / Labortorio
Indirizzo
Città
Regione / Provincia
Codice Postale
Selezioni il Servizio a cui è interessato (in base alla scelta verranno nascosti dei campi successivi che non interessano il servizio selezionato, compili un singolo modulo per ogni servizio di suo interesse)
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Verifiche di Sicurezza Elettrica
Manutenzioni Periodiche (su strumentazione non diagnostica)
Verifiche Funzionali su Cappe
Manutenzione Defibrillatore Semiautomatico DAE
Laboratorio Performante Silver (2 dei precedenti servizi per 2 anni)
Laboratorio Performante Gold (3 dei precedenti servizi per 2 anni)
Laboratorio Performante Platinum (tutti i precedenti servizi per 2 anni)
Cambio Filtri su Cappe
Acquisto Defibrillatore Semiautomatico DAE
Acquisto Consumabili (Batteria, Piastre) per Defibrillatore Semiautomatico DAE
Altro
Numero Totale di Strumenti collegati alla rete elettrica presenti in laboratorio
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Seleziona
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59
60
>60
Qualsiasi apparato collegato alla rete elettrica presente nel laboratorio va conteggiato, tranne i computer della rete gestionale. (Nel caso di strumento corredato da computer, stampante, compressore, ecc. conteggiarlo come una singola unità)
Numero di Cappe per le quali si richiede Verifica Funzionale o Cambio Filtri
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Seleziona
0
1
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10
>10
Selezioni 0 se non richiede questo servizio
Numero di Defibrillatori DAE per i quali si richiede Verifica Funzionale/Manutenzione
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Seleziona
0
1
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7
8
9
10
>10
Selezioni 0 se non richiede questo servizio
Scriva qui Marca e Modello della/e Cappa/e se sta richiedendo preventivo per Verifica Funzionale o Cambio Filtri
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Scriva NESSUNA se non è interessato
Scriva qui Marca e Modello del o dei Defibrillatori DAE su cui vuole effettuare la Manutenzione / Verifica Funzionale
*
Scriva NESSUNO se non è interessato
Stato Defibrillatore
*
Il Dae è regolarmente funzionante
Il DAE presenta un errore
Scadenza Piastre Adulti
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Giorno
-
Mese
Anno
Data
Scadenza Piastre Pediatriche (compilare solo se si possiedono piastre pediatriche)
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Indichi per quale tipo di Defibrillatore chiede il preventivo
*
Utilizzabile solo su adulti
Utilizzabile su adulti e pediatrici
Per entrambi i modelli
Indichi per quale o quali parti richiede il preventivo (può selezionare più voci)
*
Batteria
Piastre Adulti
Piastre Pediatrici
Scriva qui Marca e Modello del o dei Defibrillatori DAE per cui vuole acquistare materiale consumabile (batteria, piastre)
*
Scriva NESSUNO se non è interessato
Commenti/Richieste Speciali
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