Modulo Richiesta di Preventivo
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esempio@esempio.com
Metodo di Contatto Preferito
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Telefono
E-mail
Indifferente
Indirizzo Struttura
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Nome Struttura / Labortorio
Indirizzo
Città
Regione / Provincia
Codice Postale
Selezioni il Servizio a cui è interessato (in base alla scelta verranno nascosti dei campi successivi che non interessano il servizio selezionato, compili un singolo modulo per ogni servizio di suo interesse)
*
Verifiche di Sicurezza Elettrica
Manutenzioni Periodiche (su strumentazione non diagnostica)
Verifiche Funzionali su Cappe
Verifica Funzionale Defibrillatore Semiautomatico DAE
Laboratorio Performante Silver (2 dei precedenti servizi per 2 anni)
Laboratorio Performante Gold (3 dei precedenti servizi per 2 anni)
Laboratorio Performante Platinum (tutti i precedenti servizi per 2 anni)
Cambio Filtri su Cappe
Acquisto Defibrillatore Semiautomatico DAE
Acquisto Consumabili (Batteria, Piastre) per Defibrillatore Semiautomatico DAE
Sanificazione Certificata ambienti con Perossido d'Idrogeno
Altro
Numero Totale di Strumenti collegati alla rete elettrica presenti in laboratorio
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Seleziona
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59
60
>60
Qualsiasi apparato collegato alla rete elettrica presente nel laboratorio va conteggiato, tranne i computer della rete gestionale. (Nel caso di strumento corredato da computer, stampante, compressore, ecc. conteggiarlo come una singola unità)
Numero di Cappe per le quali si richiede Verifica Funzionale o Cambio Filtri
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Seleziona
0
1
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9
10
>10
Selezioni 0 se non richiede questo servizio
Numero di Defibrillatori DAE per i quali si richiede Verifica Funzionale
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Seleziona
0
1
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9
10
>10
Selezioni 0 se non richiede questo servizio
Scriva qui Marca e Modello della/e Cappa/e se sta richiedendo preventivo per Verifica Funzionale o Cambio Filtri
*
Scriva NESSUNA se non è interessato
Scriva qui Marca e Modello del o dei Defibrillatori DAE su cui vuole effettuare la Verifica Funzionale
*
Scriva NESSUNO se non è interessato
Stato Defibrillatore
*
Il Dae è regolarmente funzionante
Il DAE presenta un errore
Scadenza Piastre Adulti
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-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Scadenza Piastre Pediatriche (compilare solo se si possiedono piastre pediatriche)
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Indichi per quale tipo di Defibrillatore chiede il preventivo
*
Utilizzabile solo su adulti
Utilizzabile su adulti e pediatrici
Per entrambi i modelli
Indichi per quale o quali parti richiede il preventivo (può selezionare più voci)
*
Batteria
Piastre Adulti
Piastre Pediatrici
Scriva qui Marca e Modello del o dei Defibrillatori DAE per cui vuole acquistare materiale consumabile (batteria, piastre)
*
Scriva NESSUNO se non è interessato
Scriva qui i metri quadri totali degli ambienti da sanificare
*
Scriva qui l'altezza media in metri degli ambienti da sanificare
*
Commenti/Richieste Speciali
Informativa Privacy visionabile a questo link: https://www.mythras.it/privacy-policies/
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Ho preso visione dell'informativa e accetto il trattamento dei dati
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