1. Nombre Completo
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2. ¿Quiere usted un carnet de sumemos por Nicaragua? (Solamente para personas dentro de los Estados Unidos debido a seguridad de los miembros en Nicaragua)
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Sí
No
3. Si su respuesta es sí, por favor escriba su dirección completa.
4. Número de teléfono.
5. Correo electrónico.
6. Fecha de nacimiento
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7. Fotografía de frente si quiere su foto en el carnet de SumemosporNicaragua.org
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