Historia clínica 2
Cuestionario completado por:
*
Nombre
Apellido
Información adicional que sea relevante
*
Emocionalmente es:
*
Mandón
Impulsivo
Intenso Emocionalmente
Dramátco
Cambia de humor
Se enoja fácilmente
Es fácilmente lastimando
Tarda mucho en calmarse cuando se frustra
¿Qué tan obediente es? (1 Nada obediente / 5 súper obediente)
*
Nada obediente
1
2
3
4
súper obediente
5
1 is Nada obediente , 5 is súper obediente
¿Cuándo hace algo mal se arrepiente?
*
Si
No
Te dices frases tales como: (no te enojes, me hablas feo, quiero que estés feliz, no me quieres, no me haces caso, )
*
Si
No
¿Te pide perdón sin obligarlo?
*
Si
No
¿Sientes que te observa y que esta al pendiente de ti?
*
Si
No
¿Cómo lo sabes? ¿Qué hace?
*
¿Consideras que es sensible?
*
Si
No
¿En que lo notas?
*
¿Es complaciente con adultos?
*
Si
No
¿Le gusta la música?
*
Si
No
¿Es empático a las necesidades de los demás
*
Si
No
¿Cómo reacciona cuando hace algo mal?
*
Madurez
¿Acepta límites?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Difícil
Muy Difícil
¿Es muy persistente y no se le quita la idea pronto?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Difícil
Muy Difícil
¿Baja tolerancia a la frustración?
*
Siempre
Casi siempre
Casi nunca
Nunca
¿Acepta no salirse con la suya?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Difícil
Muy Difícil
Le cuesta trabajo tomar decisiones?
Siemore
Casi siempre
Casi nunca
Nunca
¿Quiere hacer su voluntad?
*
Siempre
casi siempre
Casi nunca
Nunca
¿Se sale con la suya?
*
Siempre
Casi siempre
Casi nunca
Nunca
¿Cuando se enoja fuerte o se frustra qué hace?
*
Pega
Avienta cosas
Grita
Insulta
Reta
Otro
¿Quiere hacer las cosas por sí sólo?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Se aburre fácilmente?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Es responsable?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Juega solo sin compañía?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Tiene verborrea?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Sientes que te absorbe mucho?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Parece muy seguro de si mismo en el día pero tiene Miedos y Ansiedad en la Noche?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Sientes que en el fondo es inseguro?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada frecuente
¿Es obsesivo?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿En qué o con qué?
*
¿Te pide favores o que le ayudes en cosas que él ya podría hacer?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Nada frecuente
¿Que te pide?
¿Qué tanto escuchas la palabra Mamá o Papá?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco frecuetne
Nada frecuente
¿Trata de llamar tu atención?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Nada frecuente
Si contestaste que si ¿Cómo lo manifiesta?
*
¿Es considerado con los demás?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Nada frecuente
¿Comparte sin obligarlo?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Es impulsivo?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Mide los riesgos?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Es impaciente?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Imita mucho a sus amigos?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Quiere ser el primero “siempre”?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Quiere ganar por lo regular?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Te habla de cosas vulnerables? (Ej: tengo miedo, me siento solo, inseguro, de lo que le duele)
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Lo vez fuerte y decidido?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
Sientes que le falta motivación
*
Muy frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Acepta perder en un juego?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Bullea? (hermanos, amigos, primos)
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
¿Siente cuidado por alguien? ¿Por quién? ¿Qué hace?
¿Le vez tristeza?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
o solamente enojo?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Casi no
Nunca
ANSIEDAD
¿Es ansioso? (Ej. Se muerde las uñas, muerde objetos, tiene tics, come mucho, se hace pipi, se masturba etc..)
*
Si
No
¿En qué lo notas?
¿Sientes que “no para”?
*
Si
No
¿Se queja de muchas cosas?
*
Si
No
¿Te pregunta con preocupación si vas a salir de noche?
*
Si
No
¿Tiene algún miedo profundo o alguna fobia?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco frecuente
Nada Frecuente
Te pide frecuentemente cosas? (comida, que le compres cosas, ir con amigos, ver TV, hacer un plan) ¿Qué cosas?
La hora de dormir
¿Evita irse a dormir?
*
Si
No
¿Tarda mucho en dormir?
*
Si
No
¿Te pide que lo lleves a acostar?
*
Si
No
¿Lo llevas cuando te pide?
*
Si
No
¿Duerme de corrido toda la noche?
*
Si
No
¿Se despierta a mitad de la noche?
*
Si
No
¿Le molesta que salgas en la noche?
*
Si
No
ADAPTACIÓN FAMILIAR
¿Cómo describirias la relación intrafamiliar en casa con él? Actualmente
*
Mala
Mas o Menos
Buena
Excelente
¿Cómo se lleva con mamá?
*
¿Cómo se lleva con papá?
*
¿Cómo se lleva con hermanos?
*
¿Cómo se lleva con la nana?
*
¿Tiene celos de algún hermanos?
*
Si
No
¿De quién?
*
¿Quién pasa más tiempo con el?
*
¿Algún evento importante fuerte en su vida?
*
¿Cambios de Casa, País, Escuela?
*
¿Qué tipo de padre eres?
Contesta estas preguntas lo mas acercado posible
¿Cómo te describirías brevemente? MAMÁ
*
¿Te consideras sobreprotectora?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Eres aprensiva?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿En qué?
*
¿Tratas de resolverles las cosas?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Das muchas órdenes?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Dejas que vivan las consecuencias de sus actos?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Presionas mucho para que hagan las cosas al momento?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Cumples sus demandas?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Les preguntas mucho lo que quieren (hacer, jugar, comer, ir, bañarse, etc.)
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Aguantas mucho y luego explotas?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Qué tanto gritas, amenazas, o condicionas para lograr algo?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
¿Dices mucho NO, y luego cedes?
*
Muy Frecuente
Frecuente
Poco Frecuente
Nada Frecuente
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