CARTA DE REFERENCIAÇÃO PARA PROFISSIONAL DE SAÚDE
No âmbito do Programa Nacional Liga-te à Diabetes by KRKA
Localidade
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Data:
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Dia
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Mês
Ano
Data
Indique para qual dos profissionais está a encaminhar o doente
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Consulta Médica
Acompanhamento de Enfermagem
Consulta de Nutrição
Outros
Escrever o nome do profissional de saúde que acompanha o doente
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(Caso não tenha conhecimento do nome do médico, por favor deixe este campo em branco).
IDENTIFICAÇÃO DA FARMÁCIA
Nome da Farmácia
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(Não escreve a palavra Farmácia. Exemplo de resposta: Central)
Nome do Farmacêutico de Família
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(Farmacêutico que segue o doente nas consultas do programa)
Nº da Carteira da Ordem Profissional
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(Do Farmacêutico que segue o doente nas consultas do programa)
Contato Telefónico
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E-mail da Farmácia
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(Obrigatório para que possa ser enviada a Carta para impressão)
IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE
Nome do Doente
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MOTIVO(S) DE REFERENCIAÇÃO PARA CONSULTA MÉDICA
Descreva os motivos que justificam a sua decisão de encaminhamento ao médico:
Enviar
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