Laporan Kecelakaan Kerja
To report and incident, please provide the following informations (HS.G012.03-L01)
Nama Korban Kecelakaan Kerja
*
Jenis Kelamin :
*
Perempuan
Laki-laki
Tanggal dan Waktu Kecelakaan Kerja Terjadi:
*
-
Day
-
Month
Year
Jam Menit
Lokasi Kecelakan Kerja
*
Jenis Insiden :
*
Kecelakaan
Penyakit Akibat Kerja
Departemen :
*
Produksi Line 1
Produksi Line 2
Produksi Line 4
QC
QS
QA
Engineering
Logistic
TS
MSTD
HRD-GA
FA
IT
Jabatan :
*
Status Korban :
*
Karyawan
Kontrak
Vendor / Tamu, Perusahaan
Jika Kontraktor / Tamu, Tulis nama Perusahaan
Aktivitas/ Kegiatan Korban di Lokasi :
*
Incident yang dialami :
*
Bagian Tubuh yang terluka :
*
Perut
Pergelangan Kaki
Lengan
Punggung
Dada
Telinga
Mata
Jari
Kaki
Tangan
Kepala dan Dahi
Lutut
Tungkai
Mulut (termasuk bibir)
Leher (bagian luar)
Hidung
Sistem Pernafasan
Bahu
Kulit
Jari Kaki
Pergelangan Tangan
Paha
Tubuh Bagian Dalam
Tubuh Bagian Atas
Tubuh Bagian Bawah
Lainnya
Tidak Ada Tubuh yang terluka
Sifat dan Kategori Cidera :
*
Meninggal dunia / Fatality
Cedera Berat
Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Cidera
Cedera Berat :
Amputasi/ Cacat Permanen
Keracunan
Kanker / Penyakit berbahaya lain :
Jika Cedera Berat, Penyakit berbahaya lain :
Cedera Sedang :
Patah Tulang / Retak
Luka Robek / Tersayat Dalam / Tertusuk Dalam
Luka Bakar / Iritasi Kimia
Luka Iritasi - Kemasukan Benda Asing (Mata)
Terkilir / Nyeri Otot
Gegar Otak
Luka Bakar - Api / Panas
Sesak Napas / Gangguan Pernapasan
Cedera Lain dengan Prawatan Medis
Cedera Ringan :
Luka Memar / Lecet
Luka Gores / Tersayat Ringan
Pusing / Tidak Nyaman
Pertolongan Pertama yang diberikan dan Kapan?
Perawatan Lanjutan (Nama RS / Klinik)
Apakah dapat kembali bekerja Langsung?
YA
TIDAK
Tanggal Bekerja Kembali dengan Normal
-
Month
-
Day
Year
Date
Kerusakan Properti Lingkungan :
Biaya Perbaikan dan Penanggulangan (Real dan Estimasi)
Supervisor / Penanggung Jawab Kegiatan Korban :
Nama - Nama Saksi (Jika Ada) :
Lampiran :
Sketsa Kejadian Insiden
Salinan Dokumen yang di review
Foto Lokasi Insiden
Foto Kondisi Korban
Berita Acara Saksi Mata
Upload Lampiran
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Kondisi Tidak Aman Penyebab Kecelakaan Kerja
Tidak Ada
Alat kerja yang rusak
Kurangnya Alat Pelindung Diri
Kebisingan yang berlebihan
Alat Pelindung Diri rusak
Alat Pelindung Diri tidak memadai
Material Licin
Sistem peringatan kurang memadai
Kondisi lingkungan yang berbahaya
Peralatan kerja kurang memadai
Peralatan kerja tidak terpasang dengan baik dan
Tata rumah tangga yang buruk
Kondisi Tidak Aman lainnya yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
Tindakan Tidak Aman Penyebab Kecelakan Kerja
Tidak ada
Pembersihan. Pelumasan. Pengaturan, Perbaikan
Tidak Menggunakan Alat Pelindung Diri
Mengangkut Material secara berlebihan
Penggunaan Peralatan / APD yang tidak benar
Menggunakan APD rusak
Menggunakan peralatan yang tidak aman / yang bukan wewenangnya
Pengambilan Posisi / Sikap yang tidak aman
Penempatan Bahan dan Alat yang tidak aman
Pelanggaran Prosedur yang ditetapkan
Perawatan yang tidak memadai
Kekurangan Pelatihan
Tindakan Tidak Aman Lainnya yang tidak diklarifikasikan di tempat lain
Mengapa terdapat kondisi/perilaku Tidak Aman?
Faktor Personal / Manusia
Kurang Kemampuan Fisik, Mental dan Psikologi
Kurangnya / Lemahnya Pengetahuan dan Skill
Stres
Motivasi yang keliru / Salah Penempatan
Konflik
Kurang Teliti
Kurang Memperhatikan
Mengambil Risiko yang Tidak Tepat
Faktor Personal / Manusia Lainnya
Faktor Pekerjaan / Lingkungan Kerja
Tempat Kerja yang Tidak Layak
Kondisi Peralatan yang Berbahaya
APD tidak memadai
Kurangnya perawatan alat kerja
Alat Transportasi (Kendaraan Bermotor) yang Tidak Tepat
Desain tidak ergonomis / kurang baik
Kurangnya perawatan tempat kerja
Supervisi yang tidak memadai
Faktor Pekerjaan / Lingkungan Kerja Lainnya
Apakah pernah terjadi insiden serupa sebelum kejadian ini ?
YA
TIDAK
Rekomendasi Tindakan Koreksi dan Pencegahan ? Analisa Risiko ?
YA
TIDAK
Rekomendasi
Due Date
PIC
Laporan ini Dibuat Oleh :
Departemen / Jabatan
Tanggal Melapor
-
Month
-
Day
Year
Date
Tanda Tangan
*
Submit
Should be Empty: