Incident Report

Laporan Kecelakaan Kerja

To report and incident, please provide the following informations (HS.G012.03-L01)
Nama Korban Kecelakaan Kerja*
PerempuanLaki-laki
Tanggal dan Waktu Kecelakaan Kerja Terjadi:*

DayMonthYear

Jam Menit
Lokasi Kecelakan Kerja*
KecelakaanPenyakit Akibat Kerja
Produksi Line 1Produksi Line 2Produksi Line 4QCQSQAEngineeringLogisticTSMSTDHRD-GAFAIT
Jabatan :*
KaryawanKontrakVendor / Tamu, Perusahaan
Jika Kontraktor / Tamu, Tulis nama Perusahaan
Aktivitas/ Kegiatan Korban di Lokasi : *
Incident yang dialami :*
PerutPergelangan KakiLenganPunggungDadaTelingaMataJariKakiTanganKepala dan DahiLututTungkaiMulut (termasuk bibir)Leher (bagian luar)HidungSistem PernafasanBahuKulitJari KakiPergelangan TanganPahaTubuh Bagian DalamTubuh Bagian AtasTubuh Bagian BawahLainnyaTidak Ada Tubuh yang terluka
Meninggal dunia / FatalityCedera BeratCedera SedangCedera RinganTidak Cidera
Amputasi/ Cacat PermanenKeracunanKanker / Penyakit berbahaya lain :
Jika Cedera Berat, Penyakit berbahaya lain :
Patah Tulang / RetakLuka Robek / Tersayat Dalam / Tertusuk DalamLuka Bakar / Iritasi KimiaLuka Iritasi - Kemasukan Benda Asing (Mata)Terkilir / Nyeri OtotGegar OtakLuka Bakar - Api / PanasSesak Napas / Gangguan PernapasanCedera Lain dengan Prawatan Medis
Luka Memar / LecetLuka Gores / Tersayat RinganPusing / Tidak Nyaman
Pertolongan Pertama yang diberikan dan Kapan?
Perawatan Lanjutan (Nama RS / Klinik)
YATIDAK
Tanggal Bekerja Kembali dengan Normal

MonthDayYear
Date
Kerusakan Properti Lingkungan :
Biaya Perbaikan dan Penanggulangan (Real dan Estimasi)
Supervisor / Penanggung Jawab Kegiatan Korban :
Nama - Nama Saksi (Jika Ada) :
Sketsa Kejadian InsidenSalinan Dokumen yang di reviewFoto Lokasi InsidenFoto Kondisi KorbanBerita Acara Saksi Mata
Upload Lampiran

Cancelof
Tidak AdaAlat kerja yang rusakKurangnya Alat Pelindung DiriKebisingan yang berlebihanAlat Pelindung Diri rusakAlat Pelindung Diri tidak memadaiMaterial LicinSistem peringatan kurang memadaiKondisi lingkungan yang berbahayaPeralatan kerja kurang memadaiPeralatan kerja tidak terpasang dengan baik danTata rumah tangga yang burukKondisi Tidak Aman lainnya yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
Tidak adaPembersihan. Pelumasan. Pengaturan, PerbaikanTidak Menggunakan Alat Pelindung DiriMengangkut Material secara berlebihanPenggunaan Peralatan / APD yang tidak benarMenggunakan APD rusakMenggunakan peralatan yang tidak aman / yang bukan wewenangnyaPengambilan Posisi / Sikap yang tidak amanPenempatan Bahan dan Alat yang tidak amanPelanggaran Prosedur yang ditetapkanPerawatan yang tidak memadaiKekurangan PelatihanTindakan Tidak Aman Lainnya yang tidak diklarifikasikan di tempat lain
Mengapa terdapat kondisi/perilaku Tidak Aman?
Kurang Kemampuan Fisik, Mental dan PsikologiKurangnya / Lemahnya Pengetahuan dan SkillStresMotivasi yang keliru / Salah PenempatanKonflikKurang TelitiKurang MemperhatikanMengambil Risiko yang Tidak TepatFaktor Personal / Manusia Lainnya
Tempat Kerja yang Tidak LayakKondisi Peralatan yang BerbahayaAPD tidak memadaiKurangnya perawatan alat kerjaAlat Transportasi (Kendaraan Bermotor) yang Tidak TepatDesain tidak ergonomis / kurang baikKurangnya perawatan tempat kerjaSupervisi yang tidak memadaiFaktor Pekerjaan / Lingkungan Kerja Lainnya
YATIDAK
YATIDAK
Rekomendasi
Due Date
PIC
Laporan ini Dibuat Oleh :
Departemen / Jabatan
Tanggal Melapor

MonthDayYear
Date
Tanda Tangan*

Clear
Should be Empty:

Laporan Kecelakaan Kerja